Slide 1: Título

Sepse: Definição, Diagnóstico e Manejo

Slide 2: Definição de Sepse

  • Definição: Condição ameaçadora à vida causada por uma resposta desregulada do hospedeiro a uma infecção.
  • Consequências:
    • Resposta inflamatória pode resultar em disfunção de múltiplos órgãos.
    • Potencialmente fatal.
  • Importância:
    • Identificação precoce e manejo oportuno são cruciais para impactar positivamente os desfechos.

Slide 3: Introdução e Fontes

  • Recomendações: As definições apresentadas seguem as recomendações do Instituto Latinoamericano de Sepse (ILAS).
  • Base: Diretrizes da Surviving Sepsis Campaign, conforme a publicação do Consenso Sepsis-3.

Slide 4: Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SRIS)

  • Status: Não faz parte dos critérios para definição de sepse, mas é um instrumento de triagem.
  • Objetivo: Identificação de pacientes com infecção e sob risco potencial de sepse ou choque séptico.
  • Caracterizada por (≥ 2 critérios):
    • Temperatura central: > 38,3°C ou < 36°C (ou equivalente axilar).
    • Frequência cardíaca (FC): > 90 bpm.
    • Frequência respiratória (FR): > 20 irpm ou PaCO2 < 32 mmHg.
    • Leucócitos totais: > 12.000 céls/mm³ ou < 4.000 céls/mm³ ou > 10% de formas jovens (desvio à esquerda).

Slide 5: Infecção sem Disfunção Orgânica

  • Definição:
    • Paciente com foco infeccioso suspeito ou confirmado.
    • Pode apresentar ou não os critérios de SRIS.
    • SEM apresentar disfunção orgânica.

Slide 6: Sepse

  • Definição (Consenso Sepsis-3):
    • Disfunção orgânica potencialmente fatal causada por uma resposta desregulada do paciente à infecção.
  • Identificação Precoce:
    • É fundamental a identificação precoce de disfunção orgânica.
    • Baseia-se em variações de sinais, sintomas e alterações laboratoriais.
  • Ferramentas:
    • Escore SOFA (Sequential Organ Failure Assessment): Avalia a disfunção orgânica.
    • Dosagem sérica de lactato: Avalia a perfusão.
    • Ambos permitem estimar a gravidade do evento.

Slide 7: Disfunção Orgânica na Sepse

  • Definição:
    • Aumento de ≥ 2 pontos no escore SOFA.
  • Cálculo e Reavaliação:
    • Calculado na admissão na UTI.
    • Recalculado conforme a evolução clínica ou a cada 24 horas.
  • Diagnóstico:
    • Na ausência de outras explicações plausíveis e com foco infeccioso presumível, a presença de disfunção orgânica pode representar diagnóstico de sepse.

Slide 8: Choque Séptico

  • Definição:
    • Sepse (infecção com disfunção orgânica) acompanhada de hipotensão não responsiva à utilização de fluidos.
    • Independentemente dos valores de lactato.
  • Caracterização Objetiva:
    • Pressão Arterial Média (PAM) ≤ 65 mmHg mesmo após reanimação volêmica adequada.
    • Necessidade do uso de medicamentos vasopressores para manutenção do alvo pressórico.
  • Marcadores de Hipoperfusão:
    • Níveis de lactato > 2 mmol/L (18 mg/dL).
    • Auxiliam na titulação da reposição volêmica.

Slide 9: Rastreamento e Identificação da Sepse: quick-SOFA (qSOFA)

  • Escore: Desenvolvido para rápida identificação à beira do leito.
  • Objetivo: Identificar pacientes com infecção com risco de morte por sepse fora da UTI e no setor de emergência.
  • Composição: Apenas achados detectáveis no exame físico.
  • Sinais Clínicos (≥ 2 pontos indica desfechos desfavoráveis):
    1. Frequência Respiratória (FR) ≥ 22 irpm.
    2. Alteração do nível de consciência.
    3. Pressão Arterial Sistólica (PAS) ≤ 100 mmHg.

Slide 10: Rastreamento e Identificação da Sepse: National Early Warning Score (NEWS)

  • Sistema de Avaliação: Semelhante ao qSOFA, mas com mais parâmetros.
  • Parâmetros Fisiológicos (6):
    1. Frequência Respiratória
    2. Saturação de Oxigênio
    3. Pressão Arterial Sistólica (PAS)
    4. Frequência Cardíaca (FC)
    5. Alteração do Nível de Consciência
    6. Temperatura
  • Pontuação: Cada parâmetro recebe de 0 a 3 pontos.
  • Classificação do Risco:
    • 0-4: Baixo risco (um escore 3 em qualquer parâmetro individual indica, no mínimo, risco baixo-médio).
    • 5-6: Risco médio.
    • ≥ 7: Alto risco.
  • Indicação: Quanto mais alto o valor, maior o risco de morte por sepse e maior a necessidade de resposta urgente e monitoramento clínico próximo.

Slide 11: Etiologia da Sepse

  • Agentes Indutores: O quadro clínico da disfunção orgânica atribuída à sepse pode ser induzido por infecções causadas por:
    • Bactérias Gram-positivas
    • Bactérias Gram-negativas
    • Vírus
    • Fungos
    • Outras etiologias
  • Desafio Diagnóstico: Em alguns casos, nenhum patógeno é identificável pelos métodos microbiológicos disponíveis.

Slide 12: Etiologias Mais Frequentes (por Foco) - Sepse Pulmonar

  • Streptococcus pneumoniae
  • Atípicos: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella sp.
  • Haemophilus influenzae
  • Em DPOC: Considerar Pseudomonas aeruginosa
  • Staphylococcus aureus
  • Internação Hospitalar: Considerar a possibilidade de infecção por bacilos Gram-negativos
  • Etiologia Viral: Influenza, COVID-19, Vírus Sincicial Respiratório, Adenovírus, Metapneumovírus, Parainfluenza
  • Etiologia Fúngica: Histoplasmose, Paracoccidioidomicose, Criptococose, Pneumocistose
  • Tuberculose

Slide 13: Etiologias Mais Frequentes (por Foco) - Sepse Urinária

  • Escherichia coli
  • Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis
  • Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium
  • Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus agalactiae

Slide 14: Etiologias Mais Frequentes (por Foco) - Sepse Abdominal

  • Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae
  • Bacteroides fragilis
  • Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium
  • Salmonella sp., Shigella sp., Campylobacter sp.

Slide 15: Etiologias Mais Frequentes (por Foco) - Sepse Cutânea

  • Staphylococcus aureus (considerar cobertura anti-MRSA)
  • Streptococcus pyogenes
  • Pseudomonas aeruginosa
  • Mordeduras:
    • Eikenella corrodens (humanos)
    • Pasteurella multocida (gatos e cães)
  • Infecções Necrotizantes (ex: gangrena de Fournier): Geralmente polimicrobianas.

Slide 16: Etiologias Mais Frequentes (por Foco) - Infecções Primárias de Corrente Sanguínea

  • Considerar em pacientes com:
    • Fístulas arteriovenosas
    • Cateteres de longa permanência (hemodiálise ou quimioterapia)
  • Patógenos Comuns:
    • Staphylococcus aureus e Staphylococcus coagulase-negativos
    • Enterobactérias produtoras de ESBL
    • Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium
    • Candida spp.

Slide 17: Etiologias Mais Frequentes (por Foco) - Infecções do Sistema Nervoso Central

  • Streptococcus pneumoniae
  • Neisseria meningitidis
  • Haemophilus influenzae
  • Listeria monocytogenes (recém-nascidos até 3 meses, pacientes acima de 50 anos e gestantes)
  • Staphylococcus aureus

Slide 18: Apresentação Clínica: Anamnese e Exame Físico

  • Objetivo: Identificar sinais e sintomas do provável foco de infecção e avaliar a gravidade do quadro clínico.
  • Principais Sintomas (Gerais):
    • Febre ou hipotermia
    • Calafrios
    • Queda do estado geral, prostração
    • Oligúria
    • Inapetência e fraqueza
  • Sintomas Relacionados ao Foco Primário:
    • Dispneia e cansaço (pneumonia)
    • Dor abdominal (infecções intra-abdominais)
    • Disúria (infecções do trato urinário)

Slide 19: Apresentação Clínica: Fatores de Risco

  • Idade avançada (≥ 65 anos)
  • Imunossupressão
  • Neoplasias malignas
  • Diabetes Mellitus (DM)
  • Obesidade
  • Hospitalização recente (últimos 3 meses)
  • Evidência de bacteremia
  • Admissão em UTI
  • Fatores genéticos

Slide 20: Apresentação Clínica: Sinais de Gravidade

  • Hipotensão arterial (PAS < 100 mmHg)
  • Alteração do nível de consciência
  • Dessaturação
  • Taquipneia com esforço
  • Sinais de insuficiência respiratória

Slide 21: Apresentação Clínica: Sinais de Baixa Perfusão Tecidual

  • Redução da temperatura das extremidades
  • Enchimento capilar lentificado
  • Cianose
  • Rebaixamento do nível de consciência
  • Oligúria, anúria
  • Peristalse abolida e íleo adinâmico

Slide 22: Abordagem Diagnóstica: Considerações Iniciais

  • Diagnóstico: Clínico-laboratorial.
  • Urgência: Resultados de exames NÃO DEVEM retardar o início do tratamento.
  • Manejo Inicial (idealmente em até 1 hora):
    • Reanimação volêmica com cristaloides (30 mL/kg).
    • Dosagem de lactato.
    • Coleta de hemoculturas.
    • Início de antibioticoterapia de amplo espectro.

Slide 23: Abordagem Diagnóstica: Diagnóstico Microbiológico

  • Hemocultura:
    • Solicitar para todos os pacientes.
    • Duas amostras de sítios diferentes (preferencialmente durante o pico febril).
    • Não atrasar antibioticoterapia se a coleta demorar > 45 minutos.
  • Urinocultura: Indicada em casos sem foco definido ou suspeita de ITU.
  • Bacterioscopia por Gram e Cultura do Escarro:
    • Suspeita de pneumonia.
    • Baixo rendimento, pode haver contaminantes.
  • Cultura de Secreção Traqueal: Evolução para insuficiência respiratória com ventilação mecânica invasiva.
  • Infecção Fúngica Invasiva:
    • Considerar dosagem de betaglucana (BDG), galactomanana e anticorpo antigalactomanana.

Slide 24: Exames Laboratoriais

  • Hemograma e Coagulograma:
    • Leucocitose com desvio à esquerda ou leucopenia.
    • Contagem leucocitária normal com bastões > 10%.
    • Trombocitopenia.
  • Função Renal, Eletrólitos e Glicemia:
    • Aumento das escórias renais.
    • Hipernatremia (desidratação).
    • Alterações glicêmicas.
  • Gasometria: Hipoxemia (redução PaO2/FiO2).
  • Proteína C Reativa (PCR): Níveis elevados (> 2x limite normal) comuns.
  • Lactato:
    • Marcador de má perfusão tecidual.

    • 2 mmol/L: Sugere hipoperfusão.

    • 4 mg/dL: Consistente com choque séptico (não diagnóstico).

    • Dosagem preferida: Lactato arterial.

Slide 25: Exames Laboratoriais (Continuação)

  • Hepatograma:
    • Transaminases elevadas e bilirrubinas elevadas (comuns).
    • Hiperbilirrubinemia: Critério de gravidade.
  • Coagulograma:
    • Alargamento de TAP e PTT: Sinais de disfunção hepática, marcadores de gravidade.
  • Diagnóstico Radiológico:
    • Exames de imagem do possível foco (RX/TC tórax/abdome, US abdominal).
  • Outros:
    • Sinais de insuficiência adrenal (hiponatremia, hipercalemia).
    • Síndrome do eutireoideo doente.
  • Procalcitonina:
    • Diferencia infecções de outras condições não infecciosas.
    • Aumento > 2x limite normal: Sugere infecção e sepse.
    • Uso para guiar suspensão de antibiótico: controverso.

Slide 26: Diagnóstico Diferencial (Exemplos)

  • Infecções Específicas:
    • Pneumonia (comunitária, hospitalar), Infecção gastrointestinal.
    • Pielonefrite aguda/crônica, Meningoencefalites.
    • Abscessos (SNC, intra-abdominal, hepático piogênico, pulmonar).
    • Endocardite infecciosa, Estafilococcia.
    • Infecções necrotizantes de pele (fascite necrotizante).
    • Artrite séptica, Osteomielite, Infecção de ferida operatória.
    • Peritonite bacteriana, Colecistite, Colangite, Pancreatite necrosante.
    • Doença inflamatória pélvica, Mediastinite.
    • Infecções fúngicas invasivas (candidíase, aspergilose, histoplasmose).
  • A lista é extensa e abrange diversas condições infecciosas que podem mimetizar ou causar sepse.

Slide 27: Acompanhamento

  • Internação Hospitalar:
    • Considerar para todo paciente com critérios de sepse sem foco definido.
    • Casos de infecções de sítio definido, respeitando indicações específicas.
  • Internação em UTI:
    • Considerar para todo paciente com choque séptico.
    • Necessidade de monitoramento hemodinâmico intensivo, uso de aminas e/ou ventilação mecânica.

Slide 28: Abordagem Terapêutica: Surviving Sepsis Campaign Bundle (1 hora)

  • "Tempo Zero": Período da triagem na emergência ou primeira constatação de sepse/choque séptico.
  • Ações (em até 1 hora):
    1. Medir lactato: Repetir dosagem entre 2-4 horas se lactato inicial > 2 mmol/L para guiar reanimação.
    2. Obter hemoculturas: Antes da administração de antibióticos.
    3. Administrar antimicrobianos de amplo espectro.
    4. Iniciar administração rápida de cristaloide a 30 mL/kg: Para hipotensão ou lactato ≥ 4 mmol/L.
    5. Iniciar vasopressores: Se paciente hipotenso durante ou após reanimação volêmica, para manter PAM ≥ 65 mmHg.
  • Via Aérea: Garantir via respiratória pérvia e eficiente, manejo de hipoxemia (O2 suplementar/VM) e prevenção de broncoaspiração.

Slide 29: Abordagem Terapêutica: 1º Reanimação Inicial

  • Completa: Em até 3 horas (antibióticos na 1ª hora, fluidos até 3ª hora, objetivos em até 6 horas).
  • Objetivos:
    • PVC: 8-12 mmHg (12-15 mmHg em VM ou ↓ complacência ventricular).
    • PAM: ≥ 65 mmHg.
    • Débito Urinário: ≥ 0,5 mL/kg/hora.
    • SvcO2 ≥ 70% ou SvO2 ≥ 65%.
    • Curva de Lactato: A cada 6 horas, com alvo de normalização ou clearance > 10% nas primeiras 12 horas.
  • Má Perfusão Persistente:
    • Considerar mais fluido com avaliações dinâmicas (ΔPVC, ΔPP, elevação passiva das pernas, POCUS, contratilidade cardíaca).

Slide 30: Abordagem Terapêutica: 2º Antibioticoterapia - Escolha

  • Princípios:
    • Escolher antibióticos de amplo espectro em dose plena.
    • Cobertura apropriada: Germes Gram-positivos e negativos, fungos e vírus (se suspeito).
    • Boa penetração no sítio de infecção suspeito.
    • Após coleta de culturas, desde que não atrase a administração.
  • Considerações:
    • Uso de antibióticos recentes.
    • Germes previamente isolados.
    • Comorbidades, imunodeficiências.
    • Internações prévias (últimos 6 meses).
    • Dispositivos invasivos.
    • Prevalência e resistência locais (guia de antibioticoterapia empírica da CIH).

Slide 31: Abordagem Terapêutica: 2º Antibioticoterapia - Reavaliação e Duração

  • Reavaliação: Diária do esquema antibiótico (conforme exames, culturas).
    • Otimizar eficácia, prevenir resistência, evitar toxicidade e minimizar custos.
  • Procalcitonina: Utilizar como marcador para descontinuação (ainda controverso) em pacientes com suspeita de sepse sem evidência de infecção subsequente.
  • Terapia Empírica Combinada: Não manter por mais que 3 a 5 dias. Substituir por antibiótico mais específico conforme antibiograma.
  • Duração do Tratamento:
    • Geralmente 7 a 10 dias (de acordo com o foco).
    • Pode ser prolongada em caso de resposta lenta, foco não drenado, imunodeficiência, infecções fúngicas/virais específicas.
  • Suspensão: Interromper imediatamente se constatada causa não infecciosa.

Slide 32: Abordagem Terapêutica: 3º Identificação e Controle do Sítio de Infecção

  • Prioridade: Delimitar o foco da infecção o quanto antes e abordá-lo.
  • Ações de Controle:
    • Drenagem de abscessos.
    • Debridamento tecidual.
    • Descompressão de via biliar.
  • Timing:
    • Implementar medidas de controle imediatamente após a reanimação volêmica inicial.
    • Exceção: Necrose pancreática infectada (aguardar procedimento cirúrgico).
  • Princípios: Escolher medidas com máxima eficácia e mínimo comprometimento fisiológico.
  • Dispositivos: Remover dispositivos potencialmente infectados (após aquisição de novos, se necessários).

Slide 33: Abordagem Terapêutica: 4º Reanimação Volêmica

  • Preferência: Cristaloides (fluidos balanceados como Ringer lactato ou solução salina).
  • Dose: 30 mL/kg de peso atual.
    • Atentar para condições de restrição volêmica (ex: edema agudo de pulmão).
  • Consideração: Acidose hiperclorêmica com uso de solução fisiológica de NaCl a 0,9%.
  • Alvo de PVC: 8 a 12 mmHg (12 a 15 mmHg se em ventilação mecânica).
  • "Prova de Volume":
    • Infusão rápida de volume com reavaliação da resposta hemodinâmica.
    • Preferencialmente 500 mL em bólus a cada etapa.
    • Geralmente 2 a 3 L são suficientes, mas maiores volumes podem ser necessários.
  • Taxa de Infusão: Diminuir se houver aumento das pressões de enchimento cardíaco sem melhora hemodinâmica.

Slide 34: Abordagem Terapêutica: 5º Medicamentos Vasopressores - Escolha Inicial

  • Objetivo: Manter PAM ≥ 65 mmHg.
  • Primeira Escolha: Norepinefrina (infusão em acesso venoso central).
  • NÃO Administrar Inicialmente: Epinefrina, Fenilefrina, Dopamina e Vasopressina.
  • Adição Precoce de Vasopressina:
    • Para pacientes que mantenham hipotensão a despeito do uso de Norepinefrina.
    • Em oposição ao aumento progressivo das doses de Norepinefrina.
    • Dose: 0,03 unidade/minuto (potencializa efeito/diminui dose de Norepinefrina).
    • Não recomendada como vasopressor único, doses > 0,03 apenas em casos refratários.

Slide 35: Abordagem Terapêutica: 5º Medicamentos Vasopressores - Outras Opções

  • Adição de Epinefrina:
    • Pacientes com choque séptico que mantêm hipotensão mesmo com Norepinefrina e Vasopressina.
  • Vasopressina como Alternativa:
    • Em pacientes com taquicardia importante (ex: FC > 160 bpm), onde a piora da taquicardia agravaria o quadro.
  • Dopamina:
    • Considerada alternativa em pacientes com baixo risco de taquiarritmias e com bradicardia absoluta ou relativa.
    • NÃO utilizar baixas doses para proteção renal.
  • Fenilefrina:
    • NÃO recomendada para tratamento do choque séptico.
    • Exceções: Norepinefrina associada a arritmias graves, débito cardíaco alto e PA persistentemente baixa, ou como última alternativa.
  • Monitoramento: Estabelecer monitoramento invasivo da pressão arterial o quanto antes.

Slide 36: Abordagem Terapêutica: 6º Medicamentos Inotrópicos

  • Dobutamina:
    • Inotrópico de escolha para pacientes com insuficiência cardíaca.
    • Evidenciada por aumento nas pressões de enchimento e baixo débito cardíaco.
  • Objetivo: Não aumentar o índice cardíaco acima dos níveis considerados normais.
  • Quando Considerar:
    • Persistência de sinais de má perfusão, mesmo após reposição volêmica adequada e uso de vasopressores.
    • Pacientes com volemia normal que usam vasopressores e cuja perfusão continua inadequada.
    • Infusão máxima: 20 microgramas/kg/minuto.

Slide 37: Abordagem Terapêutica: 7º Corticoterapia

  • Hidrocortisona Venosa:
    • NÃO utilizar para choque séptico se a reanimação volêmica e vasopressores restaurarem a estabilidade hemodinâmica.
    • CASO CONTRÁRIO: Administrar doses de 200 mg/dia, preferencialmente em bomba de infusão contínua.
  • Teste de Estímulo com ACTH: NÃO recomendado para avaliação de resposta à hidrocortisona.
  • Desmame: Cessar gradualmente quando vasopressores não forem mais necessários.
  • Uso em Sepse sem Choque: NÃO utilizar, exceto na necessidade de reposição endócrina.

Slide 38: Abordagem Terapêutica: 8º Hemotransfusão - Hemácias e Plasma

  • Concentrado de Hemácias:
    • Indicado quando hemoglobina < 7 g/dL em adultos com sepse grave ou choque séptico.
    • Alvos mais altos podem ser necessários em circunstâncias especiais (isquemia miocárdica, hipoxemia grave, hemorragia aguda, cardiopatia congênita cianótica, acidose láctica).
    • NÃO utilizar eritropoetina para anemias induzidas por sepse.
  • Plasma Fresco Congelado:
    • NÃO utilizar para correção laboratorial da coagulação.
    • Exceção: Sangramento ativo ou procedimento invasivo previsto.
  • Terapia com Antitrombina: NÃO empregar.

Slide 39: Abordagem Terapêutica: 8º Hemotransfusão - Plaquetas

  • Usar Concentrado de Plaquetas nas seguintes situações:
    • ≤ 10.000/mm³: Independentemente de sangramento.
    • ≤ 20.000/mm³: Com risco significativo de sangramento/febre.
    • ≥ 50.000/mm³: Em casos de sangramento ativo ou antes de procedimentos cirúrgicos ou invasivos.

Slide 40: Abordagem Terapêutica: 9º Medicamentos NÃO Recomendados

  • PCR ativada recombinante (rhAPC) - já retirada do mercado.
  • Imunoglobulina endovenosa.
  • Selênio endovenoso.
  • Vitamina C.

Slide 41: Abordagem Terapêutica: 10º Ventilação Mecânica - Estratégia Protetora

  • Volume Corrente-alvo: 4-6 mL/kg (considerando o peso ideal).
  • Pressão de Platô: Manter ≤ 30 cmH2O (considerar complacência da parede torácica).
  • Hipercapnia Permissiva: Se necessário, para manter pressão de platô e volume corrente desejados.
  • PEEP: Ajustar para evitar colapso pulmonar no final da expiração (considerar PEEP mais alta em SDRA).

Slide 42: Abordagem Terapêutica: 10º Ventilação Mecânica - Estratégias Adicionais

  • Manobras de Recrutamento Alveolar: Em pacientes com hipoxemia refratária.
    • Observação: Posição prona mostrou melhores resultados que as manobras de recrutamento e deve ser a escolha na hipoxemia refratária.
  • Posição Prona: Considerar em pacientes com PaO2/FiO2 ≤ 150 mmHg, sem risco hemodinâmico.
  • Prevenção de PAV:
    • Elevação da cabeceira em 30-45° para pacientes em VM.
    • Tubos orotraqueais com sistema de aspiração subglótica.
  • Ventilação Não Invasiva (VNI):
    • Considerar em casos mais brandos, se pacientes elegíveis (hemodinamicamente estáveis, confortáveis, despertos, capazes de proteger vias respiratórias, recuperação rápida).

Slide 43: Abordagem Terapêutica: 10º Ventilação Mecânica - Desmame e Outras Considerações

  • Protocolo de Desmame: Utilizar protocolo e teste de respiração espontânea.
    • Opções: CPAP ou Tubo T.
    • Critérios de elegibilidade: paciente despertável, hemodinamicamente estável sem vasopressor, sem nova condição grave, baixos níveis de pressão de suporte/PEEP, FiO2 que possa ser garantida por máscara/cânula nasal.
  • Cateter de Swan-Ganz: NÃO utilizar rotineiramente em pacientes com SDRA.
  • Reposicionamento Volêmico: Estratégia conservadora em pacientes com lesão pulmonar aguda estabelecida sem hipoperfusão.
  • Beta-2-agonistas: NÃO utilizar para tratamento de SDRA (ausência de broncoespasmo).

Slide 44: Abordagem Terapêutica: 11º Analgesia, Sedação e Bloqueio Neuromuscular

  • Sedação:
    • Utilizar protocolos para atingir objetivos predeterminados (escala de sedação).
    • Interrupções diárias ou diminuição da dose para promover o despertar.
    • Titular as doses.
  • Bloqueadores Neuromusculares:
    • Evitar sempre que possível.
    • Monitorar profundidade do bloqueio por estímulo neuromuscular.
    • Pode ser usado em pacientes com SDRA (relacionado à PaO2/FiO2).

Slide 45: Abordagem Terapêutica: 12º Controle da Glicemia

  • Insulina Endovenosa:
    • Para controle da hiperglicemia em pacientes com ≥ 2 medidas de glicemia > 180 mg/dL.
    • Objetivo: Glicemia ≤ 180 mg/dL.
    • Utilizar protocolo para ajuste de dose.
  • Monitoramento:
    • Fornecer aporte de glicose.
    • Monitorar glicemia a cada 1-2 horas (4 horas para pacientes estáveis) em insulinoterapia.
  • Glicemia Capilar: Interpretar com cautela, pode subestimar o valor real. Preferir medida com base no sangue arterial.

Slide 46: Abordagem Terapêutica: 13º Diálise

  • Equivalência: Hemodiálise intermitente e hemofiltração venovenosa contínua são consideradas equivalentes.
  • Preferência: A hemofiltração apresenta manejo mais fácil em pacientes hemodinamicamente instáveis.

Slide 47: Abordagem Terapêutica: 14º Bicarbonato

  • NÃO Utilizar: Com o objetivo de melhorar a hemodinâmica ou reduzir as necessidades de vasopressores no tratamento da acidose láctica com pH ≥ 7,15.

Slide 48: Abordagem Terapêutica: 15º Profilaxia de Trombose Venosa Profunda

  • Anticoagulação:
    • Heparina de baixo peso molecular (preferencialmente) ou Heparina não fracionada.
    • Exceção: Contraindicações.
  • Profilaxia Mecânica:
    • Por compressão, em associação ao anticoagulante profilático (sempre que possível).
  • Contraindicações à Anticoagulação:
    • Trombocitopenia, coagulopatia grave, sangramento ativo ou hemorragia intracerebral recente.
    • Usar métodos de compressão pneumática.

Slide 49: Abordagem Terapêutica: 16º Profilaxia de Úlceras por Estresse

  • Indicação: Utilizar bloqueadores H2 ou inibidores de bombas de prótons em pacientes de risco.
  • Avaliação: Pesar o benefício da prevenção de sangramento digestivo alto contra o potencial aumento de risco de PAV.
  • Contraindicação: Pacientes sem fatores de risco para sangramento digestivo não devem receber profilaxia.