Artritis Séptica

Juan Peñafiel

Generalidades

  • Descripción
  • Sinónimos

Descripción

  • Infección de la articulación, usualmente bacteriana

    ​
  • Se afecta frecuentemente la rodilla
    • Siguen en frecuencia
      • Cadera
      • Hombro
      • Codo

Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, Bent S. Does this adult patient have septic arthritis? JAMA. 2007 Apr 4;297(13):1478-88

Carpenter CR, Schuur JD, Everett WW, Pines JM. Evidence-based diagnostics: adult septic arthritis. Acad Emerg Med. 2011 Aug;18(8):781-96

Sinónimos

  • Artritis supurativa
     
  • Artritis infecciosa

Epidemiología

  • Incidencia/prevalencia
  • Factores de riesgo

Incidencia/prevalencia

  • Incidencia 10/100K por año en Europa 
     
  • Prevalencia 8% en EE.UU.
     
  • Prevalencia 25% en Taiwan

Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, Bent S. Does this adult patient have septic arthritis? JAMA. 2007 Apr 4;297(13):1478-88

 

Factores de riesgo

  • Generales
  • Niños

Generales

  • >80 años de edad
  • Diabetes Mellitus
  • Artritis reumatoidea
  • Prótesis
  • Infección cutánea
  • Inyecciones intraarticulares
  • Drogas IV
  • Osteoartritis u otras patologías degenerativas  o inflamatorias de articulación
  • alcoholismo

Niños

  • Edad temprana
  • Masculinos
  • Drepanocitosis o hemoglobinopatías
  • Síndrome de distrés respiratorio
  • Cateterización umbilical

Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, Bent S. Does this adult patient have septic arthritis? JAMA. 2007 Apr 4;297(13):1478-88

Carpenter CR, Schuur JD, Everett WW, Pines JM. Evidence-based diagnostics: adult septic arthritis. Acad Emerg Med. 2011 Aug;18(8):781-96

Sharff KA, Richards EP, Townes JM. Clinical management of septic arthritis. Curr Rheumatol Rep. 2013 Jun;15(6):332

Etiología

  • Patógenos

Patógenos

  • Staphylococcus Aureus
    • Niños y adultos
  • Streptococcus
  • Otros asociados a condiciones específicas

Mathews CJ, Weston VC, Jones A, Field M, Coakley G. Bacterial septic arthritis in adults. Lancet. 2010 Mar 6;375(9717):846-55

Gram -

  • 5-20% de Casos
  • Pseudomona (abuso IV drogas)
  • Kingella (niños jóvenes)
  • Neisseria (actividad sexual)

Microorganismos

  • Pseudomona (drogas IV)
  • Neisseria (sexual)
  • Pasteurella (mórdida animal
  • Kingella (niños menores)
  • TB (inmunocompromiso)
  • Fúngicas (inmunocompromiso)

Mathews CJ, Weston VC, Jones A, Field M, Coakley G. Bacterial septic arthritis in adults. Lancet. 2010 Mar 6;375(9717):846-55

Goldenberg, D; Sexton, D. Septic arthritis in adults. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on June 9, 2015.)

Patogenia

  • Hematógena
  • Inoculación directa

DIseminación hematógena DESDE sitio de infección primaria

  • Ruta más común de infección
  • Entrada por membrana sinovial desde sangre
    • ausencia de membrana basal
    • paso del patógeno a líquido sinovial
  • Inmunosupresión, daño articular o prótesis mayor riesgo

Mathews CJ, Weston VC, Jones A, Field M, Coakley G. Bacterial septic arthritis in adults. Lancet. 2010 Mar 6;375(9717):846-55

inoculación directa por trauma, cirugía o artrocentesis

  • Artritis séptica iatrogénica
    • inyecciones intrarticulares
    • artroscopias

Mathews CJ, Weston VC, Jones A, Field M, Coakley G. Bacterial septic arthritis in adults. Lancet. 2010 Mar 6;375(9717):846-55

Anamnesis

Motivo de Consulta

Dolor de agudo, al tacto, calor, movimiento articular disminuido, pérdida de función de un o más articulaciones

Síntomas sistémicos variables

  • Fiebre 37%-60%
  • Sudoración 15% - 34%
  • Escalofríos 15% - 24%

En niños es parecido pero síntomas pueden estar ausentes en escolares y menores

Mathews CJ, Weston VC, Jones A, Field M, Coakley G. Bacterial septic arthritis in adults. Lancet. 2010 Mar 6;375(9717):846-55

Enfermedad actual

Típicamente dolor de 1-2 semanas de evolución

Síntomas mono o poliarticulares

Prótesis? Dolor agudo, constante, supuración

Niños y menores:
Padres pueden pensar que es origen traumático
Niño pueden solor mostrar limitación de movimiento

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Ant Pato Personales

Preguntas factores de riesgo:

  • Enfermedades crónicas (AR)
     
  • Infección en otro sitio
     
  • ​Inyección intrarticular
     
  • Trauma articular
     
  • Diabetes Mellitus
     
  • Anemia falciforme

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Hábitos

  • Drogas IV
     
  • Mordidas de animales o insectos
     
  • Actividad sexual
     
  • Uso de corticoides
     
  • Terapia inmunosupresora
     
  • Viajes recientes

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Examen físico

Procurar examen fisico completo

  • General
     
  • Piel
     
  • Cardiovascular
     
  • Extremidades

Mathews CJ, Weston VC, Jones A, Field M, Coakley G. Bacterial septic arthritis in adults. Lancet. 2010 Mar 6;375(9717):846-55

Coakley G, Mathews C, Field M, et al; British Society for Rheumatology Standards, Guidelines and Audit Working Group. BSR & BHPR, BOA, RCGP and BSAC guidelines for management of the hot swollen joint in adults. Rheumatology (Oxford). 2006 Aug;45(8):1039-41 

Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, Bent S. Does this adult patient have septic arthritis? JAMA. 2007 Apr 4;297(13):1478-88, 

General

Fiebre en 33%-50% de ptes.

piel

Cardiovascular

Explorar en busca

  • celulitis
  • signos de endocarditis infecciosa
  • Eritema migrans
  • signos de Enf. Gonocócica diseminada

Explorar soplos en busca de Endocarditis Infecciosa

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extremidades

  • Articulaciones grandes mayor frecuencia
     
  • 80% monoartritis
     
  • >50% signos inflamatorios
     
  • Hallazgo en primer dedo del pie
    • descartar podagra (gota)

Mathews CJ, Weston VC, Jones A, Field M, Coakley G. Bacterial septic arthritis in adults. Lancet. 2010 Mar 6;375(9717):846-55

Coakley G, Mathews C, Field M, et al; British Society for Rheumatology Standards, Guidelines and Audit Working Group. BSR & BHPR, BOA, RCGP and BSAC guidelines for management of the hot swollen joint in adults. Rheumatology (Oxford). 2006 Aug;45(8):1039-41 

Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, Bent S. Does this adult patient have septic arthritis? JAMA. 2007 Apr 4;297(13):1478-88, 

Imagenes de aspecto inflamatorio

Google Images

Hallazgos específicos de otros MO

Mathews CJ, Weston VC, Jones A, Field M, Coakley G. Bacterial septic arthritis in adults. Lancet. 2010 Mar 6;375(9717):846-55

Coakley G, Mathews C, Field M, et al; British Society for Rheumatology Standards, Guidelines and Audit Working Group. BSR & BHPR, BOA, RCGP and BSAC guidelines for management of the hot swollen joint in adults. Rheumatology (Oxford). 2006 Aug;45(8):1039-41 

Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, Bent S. Does this adult patient have septic arthritis? JAMA. 2007 Apr 4;297(13):1478-88, 

Gonococo

Borrelia

  • mono/oligo/poli articular
  • articulaciones distales
    • muñeca, tobillo, manos, pies, codo o rodilla
  • Lesiones dérmicas
  • mono/oligo articular
  • eritema migrans

Diagnóstico

  • Cuándo sospecho?
  • Estudios paraclínicos

Cuándo sospecho?

Paciente con aparición aguda de dolor + inflamación

Tener en cuenta que artritis séptica es una emergencia médica

En definitiva clásicamente se halla:

  1. Signos clínicos patológicos articulares
  2. Aislamiento del patógeno en líquido sinovial o sangre
  3. Características de líquido sinovial turbio
  4. Hallazgos histológicos o radiográficos

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Presentacion clÍnica de patógenos específicos

Estudios paraclínicos

Goldenberg, D; Sexton, D. Septic arthritis in adults. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on June 9, 2015.)

  • Líquido sinovial
     
  • Exámenes sanguíneos
     
  • Consideración de otros sitios para cultivo
     
  • Imagen

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liquido sinovial

  • Leucocitos

  • GRam

  • Microscopia  de luz polarizada

 

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Clasificación líquido sinovial

Examenes sanguineos

  • hemocultivo

  • Biometria hemática

  • Función renal, hepática, electrolitos

    • ayuda a la selección del tratamiento ATB

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IMagen

  • no es diagnóstico de art sep

    • ayuda a evaluar daño articular actual

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Artritis séptica + osteomielitis

High-Yield Orthopaedics. Published January 2, 2010. Pages 421-422. © 2010.

Diagnóstico diferencial

Goldenberg, D; Sexton, D. Septic arthritis in adults. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on June 9, 2015.)

Tratamiento

  • Terapia ATB
  • Duración del tto
  • Drenaje articular

Terapia ATB

Basado en el patógeno más probable
y en líquido sinovial

Si Gram +: vancomicina

Si Gram -: cefalosporinas 3era

Pseudomona: cefalosporina 3era + Gentamicina

Considerar resistencias para cambio de ATB

Goldenberg, D; Sexton, D. Septic arthritis in adults. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on June 9, 2015.)

SI Gram es inconcluso?

  • inmunocompetente: vancomicina
     
  • inmunocompromiso: vancomicina + cefalosporina 3era

Parenteral

oral

Duración del tto.

14 días

14 días

Primero

Segundo

TTo. específico por patógeno

Drenaje articular

Aspirar totalmente, cuantas veces sea necesario

Drenar previo a ATB

Primero iniciar con medidas conservadoras
si no mejora

Iniciar medidas invasivas

drenaje articular

Complicaciones

Complicaciones

  • Daño cartilaginoso u óseo
     
  • Osteomielitis
     
  • Shock Séptico

Mathews CJ, Weston VC, Jones A, Field M, Coakley G. Bacterial septic arthritis in adults. Lancet. 2010 Mar 6;375(9717):846-55

Coakley G, Mathews C, Field M, et al; British Society for Rheumatology Standards, Guidelines and Audit Working Group. BSR & BHPR, BOA, RCGP and BSAC guidelines for management of the hot swollen joint in adults. Rheumatology (Oxford). 2006 Aug;45(8):1039-41 

Pronóstico

  • Mortalidad
  • Factores asociados a peor pronóstico en niños

Mortalidad

7%-15% artritis no gonocócica adultos

Adultos mayores peor pronóstico

  • 0.7% en 87 pacientes < 60 años
  • 4.8% en 206 pacientes 60-79 años
  • 9.5% en 42 paciente > 80 años

 

Factores asociados a peor pronóstico en niños

  1. Peor mientras menor sea
     
  2. Demora en tratamiento
     
  3. S. aureus causante
     
  4. Infección en cadera

Prevención

Quirugica profilactica

  • si es procedimiento espinal, cadera

  • implantación de dispositivos

    • Clavos, tornillos, placas o cables

Am J Health Syst Pharm 2013 Feb 1;70(3):195

Utilizar cefazolina

Guías de manejo

  • EE.UU
    • CDC
    • American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS)
    • IDSA
       
  • Reino Unido
    • BSR/BHPR/BOA/RCGP/BSAC
       
  • Europa
    • Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF)
    • Expert guideline on septic arthritis in children
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