NPH insuline

Richtlijn in Herziening

INDICATIES

Casus

Meneer Yilmaz, 54, is de laatste tijd afgevallen, plast veel en heeft dorst. Zijn nuchtere glucose wordt bepaald en blijkt 16 mmol/l te zijn. De AIOS zegt dat dit een indicatie is voor starten met insuline.

👍 JUIST 

👏 ONJUIST 

PRAKTIJK

• Streefwaarden niet gehaald ondanks educatie en max. Aanvaardbare dosis orale anti-diabetica

• Glucose van > 20 mmol/L + hyperglykemische klachten bij diagnose

• Nierfunctiestoornis

• bij behandeling met corticosteroïden of bij koorts

HbA1c	Wie
≤ 53 mmol/mol	≤ 70 jaar 70+ jaar met leefstijladvisering of metformine monotherapie
54-58 mmol/mol	70+ jaar & < 10 jaar DM2, vanaf stap 2
54-64 mmol/mol	70+ jaar & > 10 jaar DM2, vanaf stap 2
53-69 mmol/mol	Kwetsbare (oudere) patient Korte levensverwachting (< 5 jaar)

Streefwaarden

ACHTERGROND

INSULINERESISTENTIE

GLUCOSE

INSULINE

Gevoeligheid

tijd

B-cel functie

INSULINE

tijd

GLUCOSE

BÈTACELDISFUNCTIE

Starten

Casus

Meneer Suarez, 64, is al langer bekend met type diabetes, ondanks maximale dosering metformine en SU-derivaat wordt HbA1c streefwaarde niet behaald. 

Voordat gestart kan worden met insuline, moet eerst het SU-derivaat gestaakt worden.

👍 JUIST 

👏 ONJUIST 

Casus

Meneer Suarez, 64, is al langer bekend met type diabetes, ondanks maximale dosering metformine en SU-derivaat HbA1c wordt streefwaarde niet behaald. 

Na goede educatie en instructie start je met 10EH NPH insuline.

👍 JUIST 

👏 ONJUIST 

PRAKTIJK

• Continueer metformine en IP ook het SU-derivaat

• Staak DPP-4-remmer/GLP-1-receptoragonist

• Streefwaarde is 4,5-8 mmol/l (nuchter)

• Start met 10 E (middel)langwerkende insuline (voorkeur NPH-insuline) tussen avondeten en voor het slapengaan

ACHTERGROND

• MINDER BENODIGDE INSULINE

• MINDER GEWICHTSTOENAME

• BETERE GLYKEMISCHE CONTROLE

• MINDER HYPOGLYKEMIEËN

• WEINIG BEWIJS VOOR CONTINUEREN SU-DERIVAAT

Alternatieven

Casus

Mevrouw Hendriks, 59, werkzaam als pakketbezorger, komt bij de huisarts terug nadat geprobeerd haar in te stellen met maximale dosis orale antidiabetica. Het laatste HbA1c is 14 mmol/mol boven de streefwaarde zonder klachten van hyperglykemie. Er wordt besloten een insuline te starten. Zij ziet op tegen het spuiten van insuline. 

De opleider vraagt de AIOS of een DPP4-remmer te overwegen valt om hypoglykemieën te voorkomen.

👍 JUIST 

👏 ONJUIST 

PRAKTIJK

Instellen

Casus

Ondanks het starten met NPH-insuline is het nuchtere glucose van mevrouw Esajas, 69, 11,3 mmol/l. De AIOS adviseert de insuline met 4EH te verhogen.

👍 JUIST 

👏 ONJUIST 

PRAKTIJK

• GLUCOSE > 10 MMOL/L: VERHOOG MET 4 E

• GLUCOSE 8 - 10 MMOL/L: VERHOOG MET 2 TOT 4 E

• GLUCOSE 4,5 - 8 MMOL/L: CONTINUEER DEZELFDE DOSERING

• GLUCOSE < 4,5 MMOL/L OF NACHTELIJKE HYPOGLYKEMIEËN: VERLAAG MET 2 TOT 4 E

Bepaal dagelijks het nuchtere glucose en pas elke twee tot drie dagen de insulinedosering aan

Laag glucose voor de nacht

Casus

Meneer belt naar de HAP nadat hij juist is ingesteld op NPH insuline. Zijn huisarts had gezegd met de HAP te overleggen als zij glucose lager dan 8 mmol/L voor de nacht. Het glucose was 5,9 mmol/l. Hij is vergeten wat ook alweer moet doen nu. Je adviseert hem een boterham met jam en een glas melk te nemen. Dit advies is:

👍 JUIST 

👏 ONJUIST 

PRAKTIJK

• GLUCOSE < 6 MMOL/L, 20-25G KOOLHYDRATEN, BV 1 BELEGDE BOTERHAM EN 1 GLAS MELK

• GLUCOSE 6 - 8 MMOL/L: 5-10G KOOLHYDRATEN, BV 1 BEKER YOGHURT, 1/2 BOTERHAM, 1 BESCHUIT

GLUCOSE VOOR DE NACHT (8 voor de NACHT)

ACHTERGROND

Nachtelijke hypos

Casus

De vrouw van meneer de Boer belt op. Hij is bekend met type 2 diabetes waarvoor hij metformine, gliclazide en NPH insuline gebruikt. Hij zweet, ziet bleek en hij trilt maar reageert goed op aanspreken. Zijn glucose is 2,3 maar ze kan de dextro's niet vinden. 

U besluit de gliclazide te halveren.

👍 JUIST 

👏 ONJUIST 

PRAKTIJK

• PROBEER DE OORZAAK TE ACHTERHALEN

• VERLAAG HET SU-DERIVAAT, VERVANG GLIBENCLAMIDE EN GLIMEPIRIDE DOOR GLICLAZIDE

• STAAK HET SU-DERIVAAT BIJ ONVOLDOENDE EFFECT

• PAS ZO NODIG DE INSULINEDOSERING AAN

• OVERWEEG DE NPH-INSULINE TE VERVANGEN DOOR EEN LANGWERKEND INSULINEANALOOG

• OVERWEEG OM BIJ RECIDIVERENDE, ERNSTIGE HYPOGLYKEMIEËN ÉN AANWEZIGHEID VAN ADEQUATE MANTELZORG GLUCAGON VOOR TE SCHRIJVEN

Casus

De vrouw van meneer de Boer belt op. Hij is bekend met type 2 diabetes waarvoor hij metformine, gliclazide en NPH insuline gebruikt. Hij zweet, ziet bleek en hij trilt maar reageert goed op aanspreken. Zijn glucose is 2,3 maar ze kan de dextro's niet vinden. 

Zij vraagt of zij hem twee boterhammen met jam kan geven.

👍 JUIST 

👏 ONJUIST 

Insuline en cortico's

Casus

Meneer van Es, 78, is bekend met COPD en type 2 diabetes waarvoor hij een maal daags insuline voor gebruikt. Hij is ziek en benauwd, wat wordt geduid als een excerbatie van zijn COPD. De huisarts schrijft hem een prednison stootkuur van een week voor. Voor de diabetes wordt dagelijks het glucose nuchter en voor de avondmaaltijd geprikt. De huisarts schrijft tijdelijk een snelwerkend insuline voor en instrueert patient bij te spuiten volgens de 2-4-6 regel.

👍 JUIST 

👏 ONJUIST 

PRAKTIJK

ACHTERGROND

#tweevierzes

Casus

Op de HAP komt een vraag binnen uit een verzorgings huis naar aanleiding van de glucosedagcurve van de 85-jarige mevrouw Tjong. die behandeld wordtmet 2 maal daags een mixinsuline. De waarde voor het avondeten was 19,2. Eerdere uitslagen die dag waren 10.1 nuchter en 12,2 voor de lunch. Mevrouw Tjong plast niet meer dan normaal en voelt zich goed. De dienstdoende huisarts adviseert de 2-4-6 regel toe te passen en 6EH van een snelwerkend insuline te geven.

👍 JUIST 

👏 ONJUIST 

PRAKTIJK

ACHTERGROND

Insuline en koorts

Casus

Meneer Nguyen, 74, gebruikt 1 maal daags 24EH insuline en is daar stabiel bij. Nu heeft een virale bovenste luchtweginfectie waarbij hij koorts ontwikkeld. Je adviseert preventief de insuline met 2 EH te verhogen en een dagcurve bij te houden.

👍 JUIST 

👏 ONJUIST 

PRAKTIJK

ACHTERGROND