Pneumonia

Definition

Pneumonias are broadly defined as any infection of the lung parenchyma.

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Classification

• Bronchopneumonia 支氣管肺炎
• Lobar pneumonia     大葉性肺炎

依發生位置

• Community-Acquired Acute Pneumonia 社區感染急性肺炎
• Community-Acquired Atypical Pneumonia社區感染非典型肺炎
• Nosocomial Pneumonia                院內感染肺炎
• Aspirational Pneumonia                   吸入性肺炎
• Chronic Pneumonia
• Necrotizing Pneumonia and Lung Abscess
• Pneumonia in the Immunocompromised Host 
• Pulmonary Disease in Human Immunodeficiency Virus Infection

比較

• 正常情況下，氣管以下有免疫系統保護，因此幾乎沒有細菌，口腔和咽喉則有較多細菌。
• microaspiration: unintentional之下吸入少量的回流物質，尤其是咳嗽或一些消化道分泌物的回流。某些情況下因為咳嗽被抑制的關係，這種情況更容易發生，例如：麻醉藥、安眠藥、中風、酒醉、呼吸道問題、免疫或神經方面的問題導致沒辦法咳嗽。
• 可能在睡覺時有病原飄入呼吸道，因為沒感覺到而沒有咳嗽
• 口腔疾病的病人（例如牙周病或蛀牙）得到pneumonia的機率也高一些。

Aspiration and Microaspiration

• 另一種情況是呼吸道本來就有病原菌共生，在人體健康情況下並沒有產生什麼問題。
• 但如果因為chronic bronchitis 或 bronchiectasis等慢性呼吸道疾病，氣管累積很多痰，病菌量變多，當免疫力變差時，就有可能因此肺炎。
• 也可能是身體其他地方的病菌跑到呼吸道來感染（例如劇烈嘔吐造成食道破裂；或是創傷）
• Hematogenous spread: 血行感染（例如：身體其他部位感染，細菌隨血液來到肺部；或是肺部大血管置放導管，發生感染跑到肺部）

Colonization

• 當上呼吸道的 mucociliary transport和cough reflex 都無法順利將病菌排出時，就只剩下最後一關，肺臟的免疫機制，而這會引起下列發炎反應。
• 釋放 IL-1 和 TNF 引起fever
• 釋放 IL-8 和 G-CSF (granulocyte colony-stimulating factor) 之類的chemokines，刺激neutrophils反應，並產生peripheral leukocytosis和膿的分泌
• 當免疫反應不足以壓制過量的病菌時，intra-alveolar exudates 不斷分泌並擴散，最後會導致consolidation

Inflammation

Lobar Pneumonia

• 紅血球沉降速率，又稱比爾奈基測試
• 一般而言，紅血球帶負電，彼此之間互斥而保持懸浮。在發炎反應時，因為血纖維蛋白原比例升高，或免疫球蛋白分泌過多，會使紅血球容易結成團狀，導致沉降速率變快
• 正常值：

ESR (Erythrocyte sedimentation rate)

• 臨床意義：
  • ESR上升：感染性疾病如：肺結核、梅毒；膠原病：類風濕性關節炎、紅斑性狼瘡；急性心肌梗塞、多發性骨癌、甲狀腺低能或高能症、癌症、貧血、白血病。
  • ESR下降：多血症、鬱血性心臟衰竭、鐮刀性貧血、低纖維蛋白原血症、過敏症。

ESR (Erythrocyte sedimentation rate)

• C反應蛋白，由肝臟生成的血漿蛋白。會結合在死亡細胞或微生物外膜上的phosphocholine，以活化補體系統。
• 診斷價值：
  • 不受賀爾蒙影響
  • 急性發炎時上升非常明顯，疾病緩解後又會急劇下降
  • 所有人都有CRP反應，小孩比成人少
• 正常值：<1mg/dL

CRP (C-Reactive Protein)

• ESR受到的干擾比CRP多，但影響CRP數值的因素也不少
• 正常來說，如果身體某處發炎，ESR和CRP要一起上升，而某些情況可能其中一者上升一者下降，這時候可能就要由醫生判斷哪種指數和病情的相關性較高。
• 長期ESR和CRP偏高的病人，預後較差。（發炎相關疾病的病人）

ESR和CRP比較

Definition:

• 1/3來自於Tissue Force (elastin and collagen fibers)
• 2/3來自於 Surface Force (surface tension of the liquid film)
• 如果要提升compliance，就需要降低這些sources of Elastic Recoil
• Surfactant 的分泌就是一種降低surface force的方式

Elastic Recoil

• Emphysema

Compliance

• Pulmonary edema
• Lung atelectasis
• Fibrosis

• 呼吸衰竭時的救命裝置
• 維持適當的氧和二氧化碳分壓，並減少病人的肌肉負擔
• 分為正壓或負壓呼吸器、又可分為侵襲性和非侵襲性
• 目前主要都是使用正壓呼吸器，在病程早期優先考慮非侵襲性呼吸器

機械式呼吸輔助

• 在瀕臨呼吸衰竭時，用於防止呼吸衰竭。
• 急性呼吸衰竭早期時，用於預防插管。
• 應該插管，但因故不插管之替代方案。
• 高風險病人脫離呼吸器時，防止拔管失敗。
• 已拔管失敗時，試著防止重插管。
• 禁忌症：呼吸或心跳停止、昏迷、不合作或躁動、嚴重上腸胃道出血、多重器官衰竭、臉部外傷、上呼吸道阻塞、痰多無法自行咳出等。

非侵襲性呼吸器的介入時機

非侵襲性呼吸器面罩的種類

非侵襲性呼吸器面罩的種類

插管和氣切（侵襲性呼吸器）

分為吸氣管路和吐氣管路，分別有控制閥。閥門由微電腦控制，吸氣管路動力來源是壓縮的氣體，會將預設的氧氣濃度混合空氣，送入病人肺部，送入氣體時，呼氣閥為完全緊閉的。吐氣時，吸氣氣流停止，吐氣閥打開，讓病人肺部和大氣相通，藉由elastic recoil將肺部氣體排出體外。呼吸主要是由吐氣閥監測流速、容積、壓力等等。

呼吸器的運作機制