Delirium

Delirium

  • É uma síndrome secundária a uma doença  e/ou alteração orgânica que se manifesta através de sinais e sintomas neuropsiquiátrico
  • Super comum = às vezes difícil de identificar e manejo problemático/iatrogênico

Delirium

  • A) Distúrbio da atenção (capacidade reduzida de direcionar, focar, sustentar e mudar a atenção) e do nível de consciência

  • B) Distúrbio desenvolve-se num curto período de tempo (horas a dias) e tende a flutuar em severidade ao longo do dia
  • C) Distúrbio cognitivo adicional (déficit de memória, orientação temporal e espacial, linguagem, habilidade visuoespacial) ou da percepção
  • D) Distúrbios nos critérios A e C não são melhor explicados por outro distúrbio neurocognitivo preexistente, estabelecido ou em evolução, nem ocorrem no contexto de uma redução severa do estado de consciência, tal como o coma
  • E) Há evidência que o distúrbio é não consequência direta de outra condição médica - orgânica ou não orgânica (como intoxicação ou abstinência a substâncias, bem como efeito colateral de medicação)

 

ESSE

Delirium

  • O quadro clínico é bem variado
  • Podendo persistir por dias, semanas ou até mesmo por meses
    • tende a ser pior ao entardecer e à noite
  • No idoso, o surgimento dos sintomas pode ser mais insidioso e precedido por sintomas prodrômicos
    • tais como insônia, irritabilidade e redução da concentração

 

Delirium

  • Características não essenciais mas podem acometer os pacientes em delirium:
    • são irritabilidade, ansiedade, labilidade emocional, medo, raiva, aumento de sensibilidade à luz e ao som
    • agitação psicomotora, sonolência diurna e redução e/ou fragmentação do sono noturno
  • manifestações autonômicas eventualmente presentes: taquicardia, sudorese, elevação de pressão arterial, rubor facial.

Delirium

  • Apenas 12 a 35% dos casos de delirium são devidamente diagnosticados
  • O delirium hiperativo compreende apenas 25% dos pacientes
    • não surpreende, o delirium hipoativo tem pior prognóstico
    • mais provavelmente pela dificuldade de identificação e atraso diagnóstico

Delirium

  • Abordagem pressupõe duas etapas
    • reconhecimento do delirium: história clínica + exame do status mental focado na atenção + conhecimento das escalas
      • ​entrevistar familiares e cuidadores
      • buscar pródromos: alteração do sono e comportamento
  • a identificação dos predisponentes e desencadeantes

Delirium

 

  • Quatro fatores, independente e particularmente, predispõem ao delirium:
    • comprometimento visual
    • gravidade de doença sistêmica
    • comprometimento cognitivo prévio
    • desidratação

   

 

Delirium

 

  • Dentre esses, comprometimento cognitivo prévio é o mais determinantes:
    • pacientes idosos com demência têm 5 vezes mais chances de apresentar delirium que aqueles sem demência;
    • além de ser associado com piora do declínio cognitivo e mortalidade

   

 

Delirium

 

  • Outros importantes fatores predisponentes são: idade avançada (especialmente >80 anos), alterações medicamentosas e presença de doença crônica preexistente

  • Outros fatores: grau de comprometimento físico, fratura de ossos do quadril e outras fraturas, alterações séricas do sódio, infecções e febres, polifarmácia

  • Os fatores são aditivos e cada novo fator aumenta consideravelmente o risco de ocorrência

     

 

Delirium

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Os 5 fatores que podem, independentemente precipitar o delirium são:

  • Contenção Física

  • Desnutrição ou Perda de peso (Albumina <3g/dL)

  • Uso de catéteres de demora

  • Adição de mais de 3 medicações no período de 24h

  • Complicações médicas iatrogênicas

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  • Outros fatores associados incluem:
    • distúrbios hidroeletrolíticos, doença sistêmica, falência respiratória, infecção oculta, dor 
    • medicações sedativas, distúrbios do sono e alterações ambientais
  • Internamentos em unidades de terapia intensiva (UTI)
    • devido à associação de hiperestimulação sensorial de um ambiente desconhecido e a ausência de familiares no entorno do paciente.
    • fatores genéticos: ninguém decora

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  •  

    Causas de Delirium - Regra Mnemônica (tabela xxx)

    • D: Drogas (especialmente psicofármacos)

    • E: Eletrólitos (especialmente sódio sérico)

    • L: lack of drugs, ou seja, abstinência de drogas

    • I: intracraniano (ex.: neoplasias, avc, meningoencefalites)

    • R: retenção ao leito (mudança de ambiente e contenções)

    • I: infecções (especialmente respiratórias, urinárias e partes moles)

    • U: urinárias (ITU, procedimentos urinários, etc)

    • M: metabólicos e miocárdicos

    ITU: infecção do trato urinário

ESSE

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  • O examinador deve avaliar a aparência geral, atividade motora e espontaneidade, humor e afeto e interação e  percepção do ambiente
    • ​avaliar o quanto o paciente é "entrevistável"

Delirium

Revisões sistemáticas apoiam a utilização da CAM (Confusion Assessment Method) como a mais útil ferramenta de avaliação.

Estabelece o diagnóstico e delirium de acordo com a presença ou ausência de 4 achados (sendo os 2 primeiros obrigatórios + pelo menos um dos outros 2): 

  • Início agudo de alteração do status mental com curso flutuante

  • Desatenção

  • Desorganização do raciocínio

  • Alteração do nível e consciência.

CAM

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Exame clínico: buscar sinais de doença sistêmica, anormalidades neurológicas focais, meningismo, trauma cranioencefálico

No delirium, são sinais menos específicos porém eventualmente encontrado:

  • um tremor postural e de ação de alta freqüência (8-10Hz)

  • Asterixis ou breves lapsos no tônus (especialmente no punho)

  • Mioclonias multifocais

  • Movimentos coreiformes

  • Disartria

  • Instabilidade de marcha

Delirium

 

  • Exames laboratoriais
  • Exames de neuroimagem (Tomografia Computadorizada ou Ressonância Nuclear Magnética):  suspeita de lesões estruturais ou não haja etiologia definida após investigação inicial
  • Estudo de líquido céfalo-raquidiano (LCR):  em caso de sinais meníngeos ou suspeita de Encefalite
  • Eletroencefalograma (EEG): demonstra lentificação difusa do ritmo cerebral (ritmos beta e teta), sendo inespecífico para diagnóstico de delirium;
    • diagnóstico diferencial estado de mal não convulsivo,  doença priônca

 

Delirium

A prevenção e medidas de tratamento não-farmacológicas são a estratégia mais efetiva e segura para reduzir e a freqüência do delirium e suas complicações. Algumas alternativas incluem:

  • terapias e atividades cognitivas (reabilitação cognitiva)

  • mobilização precoce

  • minimização do uso de medicações psicotrópicas e neurolépticas

  • intervenção para prevenção de privação do sono

  • controle de dor e balanço hídrico (desidratação/bexigoma)

  • nutrição adequada

  • comunicação  com familiares, controle de ruídos no ambiente, garantia de iluminação (especialmente luz solar)

 

 

Delirium

  • O tratamento também parte da identificação e correção da causa base, quando identificada
  • Caso necessário, utilizar opções farmacológicas, com preferência para os antipsicóticos
    • devendo a escolha e as doses ser individualizadas para cada paciente, incluindo doses inicial e máxima

 

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Tratamento Farmacológico (tabela xxx)

Doses iniciais recomendadas

Antipsicóticos Típicos: permanece como primeira linha de tratamento.

  • Haloperidol VO: 0,25 a 0,5mg, 2 vezes ao dia, podendo haver doses adicionais a cada 4h; pico de ação a cada 6 horas. Máx.: 3mg

  • Haloperidol IM: 0,5 a 1mg, com pico de ação a cada 20 a 40 min. Avaliar nova dose após 40 a 60min.

Efeitos colaterais: sintomas extrapiramidais (principalmente em doses >3mg) e alargamento do intervalo QT no ECG. Proscrita a utilização venosa, devido ao curto período de ação e potencialização dos riscos cardíacos.

Evitar em pacientes em abstinência alcóolica, disfunção hepática, síndrome neuroléptica maligna (ou alta risco), tal qual na doença de Lewy.  

Antipsicóticos Atípicos:

  • Quetiapina VO: 12,5 a 25mg, uma a duas vezes ao dia. Máx: a depender do quadro clínico

  • Risperidona VO: 0,5mg, duas vezes ao dia. Máx: 3g

  • Olanzapina VO: 2,5 a 5mg, uma vez ao dia. Máx: 20mg

Efeitos colaterais: semelhante aos do Haloperidol, geralmente, em menor intensidade. Há estudos que sugerem aumento da mortalidade quando usados em pacientes idosos com demência.

Benzodiazepínicos:

  • Lorazepan VO: 0,5 a 1mg, com doses adicionais a cada 4h, se necessário. Máx: 2g

Efeitos colaterais: agitação paradoxal, hipersonolência e depressão respiratória.

Constituem fármacos de segunda linha, inclusive piorar ou prolongar os sintomas do delirium. Todavia, são úteis para controle de abstinência alcoólica, risco ou síndrome neuroléptica maligna e pacientes com pakinsonismos - cujos sintomas extrapiramidais podem ser exacerbados por antipsicóticos.

Obs.: nunca suspender abruptamente em pacientes com uso prévio.

Antidepressivos

  • Trazodona VO: 25 a 150mg, 1 vez ao dia.

 Efeitos colaterais: sedação excessiva, especialmente em idosos.

Poucos ensaios clínicos comprovam a eficácia neste contexto.

 

antipsicóticos típicos

  •  

    Antipsicóticos Típicos: permanece como primeira linha de tratamento.

    • Haloperidol VO: 0,25 a 0,5mg, 2 vezes ao dia, podendo haver doses adicionais a cada 4h; pico de ação a cada 6 horas. Máx.: 3mg

    • Haloperidol IM: 0,5 a 1mg, com pico de ação a cada 20 a 40 min. Avaliar nova dose após 40 a 60min.

    Efeitos colaterais: sintomas extrapiramidais (principalmente em doses >3mg) e alargamento do intervalo QT no ECG.

    Proscrita a utilização venosa, devido ao curto período de ação e potencialização dos riscos cardíacos.

    Evitar em pacientes em abstinência alcóolica, disfunção hepática, síndrome neuroléptica maligna (ou alta risco), tal qual na doença de Lewy.  

antipsicóticos atípicos

 

Antipsicóticos Atípicos:

  • Quetiapina VO: 12,5 a 25mg, uma a duas vezes ao dia. Máx: a depender do quadro clínico

  • Risperidona VO: 0,5mg, duas vezes ao dia. Máx: 3g

  • Olanzapina VO: 2,5 a 5mg, uma vez ao dia. Máx: 20mg

Efeitos colaterais: semelhante aos do Haloperidol, geralmente, em menor intensidade. Há estudos que sugerem aumento da mortalidade quando usados em pacientes idosos com demência

benzodiazepínicos

 

 

Benzodiazepínicos:

  • Lorazepan VO: 0,5 a 1mg, com doses adicionais a cada 4h, se necessário. Máx: 2g

Efeitos colaterais: agitação paradoxal, hipersonolência e depressão respiratória.

Constituem fármacos de segunda linha, inclusive piorar ou prolongar os sintomas do delirium. Todavia, são úteis para controle de abstinência alcoólica, risco ou síndrome neuroléptica maligna e pacientes com pakinsonismos - cujos sintomas extrapiramidais podem ser exacerbados por antipsicóticos.

Obs.: nunca suspender abruptamente em pacientes com uso prévio.

Antidepressivos

  • Antidepressivos

  • Trazodona VO: 25 a 150mg, 1 vez ao dia.

  •  Efeitos colaterais: sedação excessiva, especialmente em idosos.

    Poucos ensaios clínicos comprovam a eficácia neste contexto.

     

Delirium

  • o delirium é conhecido pelo acometimento transitório, porém o prognóstico para sua recuperação é variável
    • ele pode persistir em quase 45% dos casos após a alta hospitalar e, em até 33% dos pacientes, um mês após a alta, e em mais de 20%, seis meses após.
    • esse risco de manutenção do delirium aumenta em idosos e adultos frágeis
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