Essa é a mistura de Brasil com Egito...

NeuroNefro

 Essa é a mistura de Brasil com Egito...

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  • Manifestações do SNP

#1

#2

  • Manifestações do SNC

Introdução

  • Há um aumento na incidência e prevalência de pacientes com DRC em países industrializados ocidentais

     

    Tanto doenças cérebro vasculares quanto complicações diretas do acúmulo de escórias nitrogenadas

Complicações de SNC

ENCEFALOPATIA

URÊMICA

  • IRC severa ou rápido aumento das toxinas urêmicas
    podem levar à uma encefalopatia tóxico-metabólica

    • série de desordens mentais e motoras que variam desde alteração sutil do humor a paralisia e convulsão

  • Antes da diálise,  a encefalopatia urêmica era quase que invariavelmente fatal

ENCEFALOPATIA URÊMICA

aguda x crônica

  • IRC geralmente se dá de forma insidiosa e é usualmente sutil

    • familiares reconhecem sintomas inespecíficos como déficits cognitivos/concentração bem como mudanças do comportamento e humor

  • IRA

    • a severidade do acometimento é diretamente relacionada com a gravidade do acúmulo de toxinas urêmicas

ENCEFALOPATIA URÊMICA

aguda x crônica

  • Pode haver DHE concomitante

  • Pacientes jovens são geralmente menos sintomáticos que pacientes com

    • doenças graves concomitantes ou eventos
      neurológicos prévios

  • Mais de 20% dos pacientes em UTI com IRA são afetados por encefalopatia urêmica

Alterações Cefalopatia Urêmica

 

  • Alteração do humor
  • Irritabilidade
  • Distúrbios de fala, linguagem prolixa
  • Déficit de memória
  • Comprometimento da concentração
  • Exaustão mental

Agudas

mentais e motoras

  • Hiperreflexia
  • Tremor
  • Asterix
  • Disartria

Crônicas

consciência e desordens

 

  • Letargia
  • Distúrbios do sono
  • Comprometimento da concentração - dificuldade de executar tarefas simples
  • Alucinações visuais
  • Mioclonias e fasciculações
  • Hemiparesia transitória
  • Crises convulsivas
  • Coma
  • MORTE

ENCEFALOPATIA URÊMICA

Diagnóstico

Feito clinicamente e confirmado por alterações laboratoriais

  • avaliar a severidade do comprometimento e a terapia

a ser adotada

  • aumento: creatinina, uréia, fosfato, potássio
    • além de acidose metabólica, anemia, hiperparatireoidismo secundário

 

ENCEFALOPATIA URÊMICA

Diagnóstico

O nível de uréia e creatinina pode ser relativamente baixo a despeito do comprometimento renal em condições:

  • como idade avançada e baixa massa muscular (caquexia, cirrose e sedentarismo)
  • Os níveis séricos de uréia também dependem do status nutricional e ingesta de proteína

 

 

ENCEFALOPATIA URÊMICA

Diagnóstico

  • Estudo de imagem para excluir isquemia ou hemorragias
    • pode haver atrofia cerebral ou (especialmente em DM) aumento do sinal nas regiões corticais e subcorticais em regiões frontal, parietal e occipital ==> edema localizado
  • PRES ou hipersinal bilateral em T2/FLAIR em gânglios da base

 

Achados

PRES

Referência : https://radiopaedia.org/cases/posterior-reversible-encephalopathy-syndrome-pres?lang=us

Achados

PRES

Referência : Uremic PRES, ANJR 2010

diagnóstico

  • EEG é útil para o diagnóstico difrencial

    • na IRA após 48h

    • o EEG demonstra ondas lentas e baixa voltagem regiões frontais

      • podem apresentar ritmo delta e teta, bem como ondas trifásicas

  • o EEG pode normalizar com terapia dialítica

diagnóstico

LCR é útil para excluir outras patologias

  • haver sinais de meningite asséptica, com contagem de céls aumentada e predomínio de linfócitos

diagnóstico

  • A maioria dos sintomas desaparecem após alguns dias de início da terapia de substituição renal
  • Tanto EEG como alterações radiológicas agudas também normalizar
  • Porém, é possível que não haja regressão completa da sintomatologia
  • LEMBRAR DA Correção da anemia

Complicações relacionadas à TSR

  •  Síndrome do Desequilíbrio
  • Encefalopatia de Wernicke
  • HSA e HIP
  • Comprometimento Cognitivo

 

 

Complicações SNC - TSR

Síndrome do Desequilíbrio

  • A deterioração do quadro  neurológico durante ou imediatamente após a sessão de diálise
  • Maior risco pacientes com Ur > 175mg/dL
    • principalmente idosos, crianças e pacientes com dano cerebral prévio
  • Diálise peritonial não PARECE não ter esse problema

Síndrome do Desequilíbrio

  • Formas leves se apresentam com cefaléia e caimbras ==> tem associação com alto volume de ultra filtrado

  • Em casos graves, pode haver aumento da PA, confusão, convulsões e coma

  • A HD deve ser cessada imediatamente

  • Para a prevenção, deve-se atentar para a correção lenta e criteriosa dos níveis de uréia, especialmente na primeira HD

Encefalopatia de Wernicke

  • Síndrome clássica de ataxia, confusão mental e disfunção oculomotora bilateral não está sempre presente
  • RNM pode demonstrar hiperintensidade na região do aqueduto mesencefálico e tálamo
  • Os baixos níveis de tiamina confirmam o diagnóstico
    • má nutrição e perda de vitaminas solúveis na diálise são responsáveis pela fisiopatogenia

ENCEFALOPATIA DE WERNICKE

Encefalopatia de Wernicke

  • Nos casos de diagnóstico precoce, há rápida melhorados sintomas com a administração de:
    • Tiamina 300-500mg EV 3x/dia nos 2 primeiros dias + 500mg EV diariamente por 5 dias => após, deve-se manter dose de 100mg/d VO

HSA e HIP

  • Há um aumento de 20x na incidência de HSA em comparação à população,
    • estão envolvidos mecanismo relacionados à trombocitopatia urêmica e o uso de substâncias anticoagulantes no tratamento diálitico
  • Os hematomas ocorrem espontaneamente 
  • Os pacientes apresentam cefaléia, náuseas e vômitos

    a rápida instalação da HIC leva convulsão e coma

  • Mesmo em pacientes tratados, a mortalidade gira em torno de 40% em 30 dias

  • Estudos demonstram que não há diferença estatística entre a diálise peritonial e a hemodiálise

COMPROMETIMENTO COGNITIVO

EM PACIENTES EM DIÁLISE

CRÔNICA

  • A própria IRC é um fator de risco para déficit cognitivo e demência
    • mais de 70%
  • O principal mecanismo envolvido parece ser vascular:
    • estudos de RNM demonstraram alterações de substância branca, hiperintensidade, microssangramentos e microinfartos
    • também foram achados em pacientes com clínica imperceptível

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  • Manifestações do SNP

#1

#2

  • Manifestações do SNC

desordens de sistema nervoso periférico

PNP urêmica

  • Mais comum em avançada falência renal:  estudos apontam prevalência de 60-100%

  • A PNP afeta tanto nervos sensório quanto motores,

    sendo indicação de terapia de substituição renal

    • Multifatorial, especialmente em DM

  • O desenvolvimento de de PNP durante a terapia de susbstitução renal é critério para reavaliação desta

PNP urêmica

  • Há alguns motivos que levem à patogênese:
    • toxinas urêmicas deficiência de tiamina, biotina e zinco
  • Se apresenta como uma neuropatia axonal sensoriomotora simétrica
  • É tipicamente comprimento-dependente e simétrica, abrindo o quadro com MMII afetados

  • Há queixa de formigamento, queimação e dor ==> seguidos por queixas motoras

    • relatam hipoestesia em meia, com piora do quadro na exposição ao frio

PNP urêmica

  • Nos estágios iniciais, diminuição da sensibilidade vibratória além de hipo/arreflexia do aquileu
  • Eventualmente pode haver espasmos dolorosos das extremidades inferiores e até mesmo atrofia e paralisia dos músculos distais
  • Um sinal precoce de disfunção motora é a restrição na dorsiflexão do hálux
  • Raramente, a PNP urêmica se apresenta com tetraparesia aguda ou subaguda, simulando SGB

PNP urêmica

  • O diagnóstico de PNP urêmica é baseada nos sinais clínicos citados com falência renal avançada
  • ENMG flagrará velocidade de condução sensório-motora reduzida
  • OBS.: NÃO USAR COMO PARÂMETRO O MEMBRO NO QUAL DE ENCONTRE A FÍSTULA ARTERIOVENOSA

PNP urêmica

  • A evidência de PNP urêmica é indicação formal para
    iniciar terapia de susbstituição renal (TSR)

  • Via de regra: HD e diálise peritonial são igualmente eficazes

    • alguns pacientes melhorarão muito lentamente ou mesmo não haverá melhora

    • O transplante renal aparenta ser a melhor terapêutica

  • Dor neuropática pode melhorar com drogas

  • Acompanhamento fisioterápico pode ser benéfico

SÍNDROMES DAS PERNAS INQUIETAS

  • Problema comum nos pacientes em estágio final de DRC

    • a percentagem de RLS em diálise é de 21,5-30%

  • Parece ter íntima relação com a PNP

  • A ocorrência se dá de forma inversamente proporcional à TF

  • Paciente em diálise peritonial são mais freqüentemente afetados

  • O sintomas inicialmente aparecem à noite, antes de dormir

    • também podem aparecer durante períodos de repouso ao longo do dia, incluindo durante diálise

SÍNDROMES DAS

PERNAS INQUIETAS

  • RLS é associada com distúrbios do sono e leva a sonolência diurna

  • Deficiência do ferro e anemia são associadas com o aumento da incidência de RLS

  • L-dopa e agonistas dopaminérgicos podem ser utilizados

  • Gabapentina também se mostrou eficaz: dose inicial de 300-400mg, seguido de manutenção com 200-300mg, 3x por semana após diálise

  • Opióides e clonidina também são outras opções para pacientes refratários

MONONEUROPATIAS

  • Podem ser decorrentes da intoxicacão urêmica ou mesmo das TSR
  • Mais comumente nervos do antebraço, especialmente o nervo mediano,
    • são afetados paciente se queixam de dor e sensação de agulhamento noturno em antebraço e mão
    • pode ainda haver síndrome do túnel do carpo completa
  • Uma síndrome do nervo ulnar pode ser observada em metade dos casos de pacientes em hemodiálise

MONONEUROPATIAS

  • Síndrome do Túnel do Carpo (STC) ocorre mais principalmente no membro usado para acesso vascular além disso,

  • a injúria nervosa pode se dar na implantação do shunt, com compressão por hematoma  ou extravasamento bem como um aumento da pressão venosa levando a compressão e dano

    • podendo ocorrer no membro contralateral ou em pacientes em diálise peritonial

MONONEUROPATIAS

  • Déficits de nervos cranianos são raramente
    observados no avanço da falência

  • pode haver baixa auditiva ou distúrbios de equilíbrio, porém são mais comumente associados à drogas que a uremia

    • Altas doses de diuréticos de alça podem desencadear aguda e reversível perda auditiva

Disautonomia

  • Mais de 50% dos pacientes em TSR são afetados
    • parassimpático é 2x mais acometido que o simpático
  • pacientes tratados conservadoramente tem igual grau de acometimento
  • Típica manifestação de hipotensão ortostática em pacientes diabéticos em diálise
  • Pode haver ainda:
    • taquicardia, desordens pupilares, hipohidrose disfunção de bexiga e impotência
    • gastroparesia, diarréia noturna ou constipação

disautonomia

  • Os pacientes devem ser informados de estratégias para evitar síncope
  • A única medida realmente efetiva para tratamento da disautonomia é o transplante renal

sintomas induzidos por drogas

  • Polineuropatia: Agentes quimioterápicos e nitrofurantoína 
  • eventos neuropsiquiátricos: Metoclopramida, Lítio e Aciclovir
    • são mais susceptíveis pacientes usuários concomitantemente de IECA, Anti-retrovirais e tiazídicos
    • pacientes em diálise peritonial tem risco ainda maior de complicações com aciclovir, uma vez que não há eliminação adequada por esta via

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