Muito mais do que decorar a via direta e a indireta é preciso entender o funcionamento dos gânglios da base.
Você deve se perguntar o que tem haver os gânglios da base cuja as lesões resultam em alterações motoras com as alterações associadas com disautonomia, humor, o sono, o olfato
Uma parte das explicação é que a doença de Parkinson pertence a um tipo de doença degenerativa em que podemos observar proteínas chamadas alfa sinucleína se acumularem dos neurônios e esse processo parece acontece em várias regiões do encéfalo causando uma disruptura em vários sistemas como o sistema que regula o sono, o cognitivo, e o controle do humor e da ansiedade.
Muita gente pergunta quantos núcleos agrupados um próximo ao outro o que eles fazem na verdade nós vamos dar um exemplos
Isso acontece porque os movimentos automáticos são controladas pelos ganglios da base
E caminhar torna-se um movimento automático, então fica fácil imaginar todas as alteraçao da marcha que ocorrem na doença de parkinson.
E a substância que alimenta a funçao de funil dos ganglios de base é a dopamina.
Os movimentos são executados lentamente como se não houvesse uma motivação pra fazer-los
expressão facial do paciente perde todo o automatismo então conversamos com os pacientes e não conseguimos entender se ele está feliz, se ele está surpreso, se está pensativo.
Até o próprio piscamento ocular fica reduzido.
BRADICINESIA
OBSERVE A EXPRESSÃO FACIAL DO PACIENTE E A GESTICULAÇAO DE MOVIMENTOS AUTOMÁTICOS. OBSERVE SE O PACIENTE PISCA POUCO OS OLHOS.
SOLICITE QUE O PACIENTE REALIZE O TESTE DE FINGER TAPS (TOCAR DE FORMA SUCESSIVA O INDICADOR NO POLEGAR).
VOCÊ OBSERVARÁ UMA PERDA GRADUAL DE AMPLITUDE OU MESMO UMA INTERRUPÇÃO BRUSCA DO MOVIMENTO.
Não confunda essa função com a coordenação que é realizada pelo cerebelo.
COMO EXAMINAR O TREMOR DE REPOUSO?
MAOS SOBRE AS COXAS RELAXADAS EM SEMIPRONAÇAO E DISTRAIR O PACIENTE COM PERGUNTAS E DEPOIS OBSERVA-LO SOB ALGUM GRAU DE ESTRESSE. PEÇA-LHE QUE FAÇA A PARTE DE CALCULO DO MINI-MENTAL
POR EXEMPLO: 100 MENOS 7 E EXIGIR UMA RÁPIDA RESPOSTA. VOCÊ OBSERVARÁ MAIS FACILMENTE AS CARACTERÍSTICAS DO TREMOR.PEDIR PARA O PCT ESTENDER OS BRAÇOS E DEDOS E OBSERVAR O TREMOR REEMERGENTEÉ como se os músculos agonia estas e antagonistas do movimento estivesse ativados ao mesmo tempo e Durante o exame do paciente é essa alteração que dá impressão de cano de chumbo que é mover um boneco rígido. Retratando os achados mais clássico é o exame da rigidez aumentada com roda denteada que acontece porque parece haver uma alternância de contração do agonista e do antagonista.
Bom até o presente momento se nós tivermos bradicinesia com tremor ou a rigidez no já podemos chamar de PARKINSONISMO
Na sequência devemos ter certeza de alguns outros fatores que falar favor de doença de Parkinson se existe ou não uma resposta a LEVODOPA, a presença do próprio tremor de repouso, perda olfatoria.
Durante a história exame físico dicas importantes fala favor doença de Parkinson e gerado começa com um
Hemiparkinsonismo. Mesmo que a doença se desenvolve de forma bilateral na doença de Parkinson ela é marcadamente assimétrica estando sempre pior do lado que iniciou sintomas.
Com exceção da degeneração ganglio basal que também apresenta sintomas assimétricos todos os demais Doenças Neuro degenerativas que com a presença apresenta um parkinsonismo simétrico.
Bom, esse paciente apresenta várias característica de PARKINSONISMO.
Falta a ele avaliar a resposta a Levodopa
A LEVODOPA DEVE SER ADMINISTRADA LONGE DAS REFEIÇÕES POIS OS RECEPTORES NO DUODENO DARÃO PREFERENCIA A ABSORVER OUTROS AMINOÁCIDOS
QD É ABSORVIDA ELE SERIA RAPIDAMENTE DEGRADA NO NOSSO SANGUE POR DUAS ENZIMAS
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ENTÃO A MEDICAÇAO É DADA COM UM INIBIDOR DESSA ENZIMAS QUE PERMITE QUE A LEVODOPA ATRAVESSE A BARREIRA HEMATO ENCEFÁLICA. O INIBIDOR DA ENZIMA NAO ATRAVESSA. NO CEREBRO A LEVODOPA É CONVERTIDA EM DOPAMINA.
INICIE SEMPRE NA DOSE DE 100/25MG TRÊS VEZES AO DIA PARA AVALIAR A RESPOSTA INICIAR E AJUSTAR A DOSE POSTERIORMENTE
ALGUM PERCENTUAL DA LEVODOPA É CONVERTIDA NO SANGUE EM DOPAMINA E PODE PROVOCAR NÁUSEAS. LEMBRE-SE DE EVITAR BLOQUEADORES DOPAMINÉRGICO COMO METOCLOPRAMIDA, DÊ PREFERÊNCIA A DOMPERIDONA.
OS EFEITOS COLATERAIS RELACIONADOS AO USO DA LEVODOPA ESTÃO MAIS ASSOCIADOS A EVOLUÇÃO DA DOENÇA E AS ALTAS DOSES, ESTANDO MENOS RELACIONADOS COM O TEMPO TOTAL DE EXPOSIÇÃO. ENTÃO NÃO RETARDE O USO DE LEVODOPA.
DISTRIBUA A DOSE DA LEVODOPA DURANTE O DIA
EFEITOS DO USO DA LEVODOPA ASSOCIADO AO TEMPO DA DOENÇA
SOBRE WEARING ON E WEARING OFF
MAS FIQUE ATENTO QUE O AVANÇAR DA DOENÇA O PACIENTE FICA SUSCEPTÍVEL A MOMENTOS DE DESORIENTAÇÃO E HALUCINAÇÃO.
VOCÊ DEVE TENTAR REDUZIR A LEVODOPA.
OS PICOS DE DOSE ESTÃO ASSOCIADAS AS DISCINESIAS E DISTONIAS
PARA POUPAR O USO DE ALTAS DOSES DE LEVODOPA ASSOCIE OUTRAS DROGAS
COMO OS AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS
AS FORMULAÇOES MAIS UTILIZADAS SAO O PRAMIPEXOL E A ROTIGOTINA VENDIDA EM FORMA DE ADESIVO
ELES AGEM NOS RECEPTORES DE DOPAMINA E PODEM SER USADOS TRÊS VEZES AO DIA OU UMA VEZ AO DIA NA FORMA DE LIBERAÇÃO LENTA. SAO EXCELENTES MEDICAÇÕES PORÉM NAO APRESENTAM A MESMA EFICÁCIA QUE A LEVODOPA.
UM BOM HORÁRIO PARA INICIAR O USO DA FORMULAÇÃO DE LIBERAÇÃO CONTROLADA SERIA A NOITE PARA REDUZIR O USO DE LEVODOPA DURANTE ESTE PERÍODO.
FIQUE ATENTO AOS EFEITOS COLATERAIS COMO EDEMA PERIFÉRICO, SONOLÊNCIA DIÚRNA COM ATAQUES DE SONO OU MESMO COMPULSÕES POR JOGOS E APOSTAS.
UM INCONVENIENTE É QUE OS AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS TAMBÉM PODEM PIORAR AS DISCINESIAS.
UMA OPÇAO TERAPEUTICA QUE FICOU MAIS FÁCIL NO BRASIL E NOS ÚLTIMOS ANOS E QUE FOI RECENTEMENTE INCORPORADA AO PCDT DO TRATAMENTO DO PARKINSON NO SUS, O INIBIDOR DA MONOAMINOOXIDASE B, A RASAGILINA. QUE TAMBÉM AGE IMPEDINDO A DEGRADAÇÃO DA DOPAMINA INTRACEREBRAL.
É TOMADA ASSOCIADA A LEVODOPA PRINCIPALMENTE PARA REDUZIR OS PERÍODO QUE CHAMADO OFF, QUE É QUANDO A LEVODOPA PARA SUBITAMENTE DE FAZER EFEITO.
ENTÃO IMAGINE UM PACIENTE QUE UTILIZA LEVODOPA, PRAMIPEXOL E AMANTADINA COM CONFUSAO MENTAL COMO NO CASO DO JOGO.
VOCÊ DEVE INICIAR A RETIRADA DAS MEDICAÇÕES, PRIMEIRO A AMANTADINA, SE NAO HOUVER RESPOSTA RETIRE OU REDUZA O AGONISTA, SE NAO HOUVER MELHORA, REDUZA A DOSE DE LEVODOPA A DESPEITO DO PREJUÍZO NO CONTROLE DOS SINTOMAS MOTORES