ANEMIAS DECORRENTES DE DOENÇAS DA MEDULA ÓSSEA

 

CAPÍTULO 13, 14, 15 E 16

TRATADO DE HEMATOLOGIA ZAGO

ANEMIAS DECORRENTES DE DOENÇAS DA MEDULA ÓSSEA

 

 

CLASSIFICAÇÕES:

 

​ANEMIA APLÁSTICA

 

HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA NOTURNA

 

ANEMIA DE FANCONI

 

 

ANEMIA APLÁSTICA

Anemia aplástica é uma entidade rara e heterogênea, caracterizada por pancitopenia no sangue periférico, associada à medula óssea hipocelular, e sem evidência de infiltração neoplásica, mieloproliferativa ou fibrose. Por definição, a biópsia de medula será intensamente hipocelular, substituída por gordura, e no mielograma serão vistos escassos linfócitos, plasmócitos e fibroblastos.

ETIOLOGIA:

 

Dados de estudos epidemiológicos correlacionam o desenvolvimento da anemia aplástica com exposições a drogas, agentes químicos, radiação e a uma variedade de doenças . Em 60 a 75% dos casos, não há evidência de um agente causal, sendo então denominada de anemia aplástica idiopática.

 

Os mecanismos responsáveis pelo desenvolvimento da anemia aplástica adquirida não são totalmente conhecidos, e incluem:

1) lesão intrínseca da célula progenitora hematopoética;

2) participação imune no desencadeamento e manutenção das citopenias;

3) perturbações do microambiente da medula óssea; e

4) mutações no gene da telomerase e encurtamento telomérico.

FISIOPATOLOGIA

CLASSIFICAÇÃO:

 

A anemia aplástica pode ser adquirida ou constitucional. É considerada adquirida quando não há qualquer fator predisponente para o seu desenvolvimento e constitucional quando há associação a determinadas doenças congênitas, genéticas ou familiares.

 

ACHADOS LABORATORIAIS

 

A pancitopenia é o achado invariável na anemia aplástica, podendo o número absoluto de linfócitos ser normal. O diagnóstico deve ser questionado se as três séries hematopoéticas não estiverem diminuídas.

 

ACHADOS LABORATORIAIS

​

As hemácias são normocrômicas e moderadamente macrocíticas, com reticulocitopenia.

A neutropenia absoluta é de importância prognóstica.

Monocitopenia é comum e a produção de linfócitos pode estar normal.

Plaquetas estão, invariavelmente, diminuídas e são qualitativamente normais.

 

 

 

ACHADOS LABORATORIAIS

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Ferritina plasmática estará aumentada no início, devido à baixa utilização do ferro, e os pacientes maciçamente transfundidos terão níveis de ferritina muito elevados.

 

A produção de eritropoetina também estará aumentada, resultante do estímulo induzido pela anemia persistente.

 

 

CASO CLÍNICO

Identificação: Homem, 22 anos, solteiro, natural de Grandes Rios (PR), procedente de São Carlos (SP), digitador.

Queixa: Fraqueza e cansaço há 3 meses.

Há três meses apresentou dispnéia e cansaço aos esforços físicos moderados. Há 2 meses e meio apresentou dois episódios de epistaxe necessitando tamponamento anterior em serviço básico de saúde. Este quadro piorou gradativamente passando a apresentar dispnéia e cansaço aos mínimos esforços e epistaxe freqüentes. Procurou serviço médico em sua cidade sendo diagnosticado plaquetopenia; foi tratado com corticoesteróide (prednisona 60 mg/dia com redução lenta da dose), Tagamet, vitamina B12 e ácido fólico. Há 1 semana apresentou febre contínua (38ºC) acompanhada de diarréia, a qual evoluiu para enterorragia. Foi internado em sua cidade por quatro dias recebendo 6 transfusões sanguíneas sem melhora importante do quadro.

EXAMES LABORATORIAIS:

Hemograma:

GB 1.600 (VN: 3.500-10-500)

Hb 6.1 (VN: 12-15)

Ht 17.3% (VN: 35-45%)

VCM 87.8 (VN: 75-92)

HCM 31.0 (VN: 27-32)

Plaquetas 7.000 (VN: 150.000-450.000)

Diferencial com 16% de neutrófilos segmentados (VN: 47-78%), 82% de linfócitos (VN: 16-43%) e 2% de monócitos (VN: 7%).

Reticulócitos 0.1% (VN 1-2,25%)

VHS=56mm (1 h) (VN <10mm).

Mielograma: medula óssea obtida por punção esternal, acentuadamente hipocelular. Série eritrocitária hipocelular, com diseritropoese leve sem alterações megaloblásticas; série branca hipocelular constituída por 87% de linfócitos maduros, 13% neutrófilos segmentados e raros mastócitos.

Biópsia de medula óssea: medula óssea acentuadamente hipoplástica com 95% de células adiposas.

Foto representa a biópsia da medula óssea:

Hemoglobinúria Paroxística Noturna

A Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN) é uma doença clonal da Célula-Tronco Hematopoética (CTH), que resulta na produção de células sanguíneas exibindo alterações características.

 

 

É uma anemia hemolítica, crônica adquirida e rara. Seu curso clínico é extremamente variável.

O CD55 (ou decay accelerating factor) inibe o complemento no nível de C3, acelerando a taxa de destruição de C3-convertase ligada à membrana e reduzindo a quantidade de C3 dissociada a C3a e C3b.

 

Já o CD59 (ou membrane inhibitor of reactive lysis) é uma glicoproteína que interage diretamente com o complexo de ataque à membrana (também chamado de complexo de complemento terminal - C5b9) para impedir a formação do poro lítico na superfície celular a partir da agregação de C9.

A HPN é uma doença hematológica adquirida e rara, apresenta três características clínicas básicas, com expressão variada: hemólise intravascular, tendência à trombose e insuficiência da medula óssea.

 

Apresenta-se frequentemente com infecções recorrentes, neutropenia, trombocitopenia

DIAGNÓSTICO

 

Hemograma

Reticulócitos

Desidrogenase lática (LDH)

Bilirrubina

Coombs direto negativo

Teste de Ham (O teste de Ham fundamenta-se na ativação do complemento pela acidificação do soro a um pH de 6,2, condições em que as células HPN sofrem hemólise e as normais não)

Citometria de fluxo para CD55 e CD59

 

 

ANEMIA DE FANCONI

Anemia de Fanconi (AF) é uma doença rara, geralmente herdada de maneira autossômica recessiva, e caracterizada por insuficiência medular progressiva, anormalidades congênitas e grande predisposição ao desenvolvimento de mielodisplasia, leucemias e tumores sólidos de cabeça e pescoço.

As mutações que ocorrem nos genes dos pacientes com AF impedem que o reparo ao DNA seja feito de maneira adequada e isso ativa a apoptose celular, leva a uma depleção das células-tronco hematopoéticas e causa pancitopenia.

 

Essa mesma dificuldade em reparar o DNA pode levar a mutações e translocações que resultam em mielodisplasia e/ou leucemia mieloide aguda.

As manifestações hematológicas aparecem ao redor dos oito anos de idade, e geralmente levam ao diagnóstico da doença, apesar de as malformações estarem presentes desde o nascimento.

As más-formações mais frequentes desta síndrome são: deformidades ósseas (ausência de polegar, polegar menor ou pendurado e ainda ausência do osso do braço chamado rádio - deixando o braço curto e curvo), o rosto delicado com boca pequena, olhos pequenos e queixo pequeno. A baixa estatura é frequente e geralmente as crianças nascem com baixo peso e estatura abaixo do esperado para idade. Os pacientes com frequência apresentam manchas na pele de cor café-com-leite.

ASPECTOS LABORATORIAIS

 Inicialmente os pacientes apresentam macrocitose e trombocitopenia e, a seguir, progridem para pancitopenia grave, configurando um quadro hematológico indistinguível da anemia aplástica grave. Raramente, alguns pacientes podem apresentar melhora espontânea dos sintomas hematológicos. A eritropoese é do tipo fetal (com aumento da hemoglobina F), e está associada a altos níveis de eritropoetina.

 O teste que utiliza o diepoxibutano (teste do DEB) é altamente sensível e específico para AF.

Quando expostas a este agente, as células dos pacientes com AF apresentam inúmeras anormalidades cromossômicas como as endorreduplicações, rearranjos, falhas e quebras de isocromátides e de cromátides, anéis dicêntricos e figuras radiais entre cromossomos heterólogos tri, tetra e pentarradiais