MODULADORES DA COAGULAÇÃO SANGUÍNEA

Fármacos Anticoagulantes, Fibrinolíticos e Antiplaquetários

Jeffrey I. Weitz

Introdução e Visão Geral da Hemostasia

• Sistemas Fisiológicos: Complexos e sofisticados, controlam a fluidez do sangue.
• Equilíbrio Delicado: Entre coagulação e fibrinólise.
  • Impede trombose (formação de coágulos).
  • Impede hemorragias (sangramento excessivo).
• Trombos: Agregados de plaquetas, fibrina e células vermelhas.
  • Podem se formar em artérias ou veias.
• Fármacos Antitrombóticos: Visam etapas principais da formação do coágulo.
  • Antiplaquetários: Inibem ativação/agregação plaquetária.
  • Anticoagulantes: Atenuam a formação da fibrina.
  • Fibrinolíticos: Degradam a fibrina (trombolíticos).
• Risco Comum: Todos os fármacos antitrombóticos aumentam o risco de sangramento.
  • A toxicidade é uma extensão dos efeitos terapêuticos.

Funções das Plaquetas, Coagulação Sanguínea e Fibrinólise

• Hemostasia: Cessação da perda de sangue de um vaso lesado.
• Etapas Iniciais:
  1. Adesão Plaquetária: Plaquetas aderem a macromoléculas no subendotélio exposto.
  2. Ativação Plaquetária: Plaquetas aderentes liberam substâncias que recrutam e ativam plaquetas próximas.
  3. Agregação Plaquetária: Plaquetas ativadas se agregam para formar o tampão hemostático primário.
• Coagulação:
  1. Lesão na parede do vaso expõe Fator Tecidual (FT), iniciando o sistema de coagulação.
  2. Plaquetas ativadas fornecem superfície e fatores para a explosão de geração de trombina.
  3. Trombina (Fator IIa): Converte fibrinogênio em fibrina, que reforça o agregado plaquetário e o prende.
  4. Trombina também amplifica a ativação e agregação plaquetária.
• Fibrinólise: Sistema que remove o coágulo à medida que a ferida cicatriza, restaurando a fluidez do sangue.

O Processo de Coagulação Sanguínea

• Cascata de Ativação: Série de reações de ativação de zimogênios (proteínas precursoras inativas).
  • Um zimogênio é convertido em protease ativa por clivagem de ligações peptídicas.
  • Componentes de cada etapa: protease do estágio anterior, zimogênio, cofator proteico não enzimático, Ca2+, e uma superfície organizadora (plaquetas ativadas in vivo).
• Produto Final: Trombina.
• Conversão de Fibrinogênio em Fibrina:
  • Trombina libera fibrinopeptídeos A e B do fibrinogênio.
  • Monômeros de fibrina se ligam e formam um gel de fibrina.
  • Fator XIIIa: Catalisa ligações cruzadas covalentes entre monômeros de fibrina, aumentando a força do coágulo.
• Fatores de Coagulação: Fatores II (protrombina), VII, IX, X, XI, XII e pré-calicreína.
  • Resíduos de γ-carboxiglutamato (Gla) são cruciais para ligação ao Ca2+ e atividade.
• Cofatores Proteicos Não Enzimáticos:
  • Fatores V e VIII: Atuam na superfície de plaquetas ativadas, potencializando a ativação de outros fatores.
  • Fator Tecidual (FT): Inicia a coagulação na via extrínseca.
  • Cininogênio de alto peso molecular: Cofator que acelera ativação de fatores XII e XI.

Vias de Coagulação e Fibrinólise

• Início da Coagulação: FT exposto nos locais de lesão inicia via extrínseca.
  • Pequena quantidade de Fator VIIa circulante se liga ao FT, ativando Fatores X e IX.
• Via Intrínseca: Desencadeada in vitro por contato com superfícies carregadas negativamente.
  • Fator XII ativa Fator XI, que ativa Fator IX.
  • Fator IXa (acelerado pelo Fator VIIIa) ativa Fator X.
  • Complexo Fator IXa-Fator VIIIa é crucial para geração eficiente de trombina.
• Fibrinólise: Sistema que dissolve a fibrina intravascular pela ação da plasmina.
  • Ativadores de Plasminogênio: Convertem plasminogênio inativo em plasmina ativa.
    • t-PA (ativador de plasminogênio tecidual): Principal em fibrinólise intravascular, liberado por células endoteliais.
    • u-PA (urocinase): Mais ativo em fibrinólise extravascular.
  • Plasmina: Degrada a fibrina.
  • Regulação: Inibidores do ativador do plasminogênio (IAP-1, IAP-2) e α2-antiplasmina.
    • A fibrina protege a plasmina da inibição por α2-antiplasmina.

Coagulação In Vitro e Mecanismos Anticoagulantes Naturais

• Testes de Coagulação:
  • Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPa): Mede a via intrínseca e comum. Prolongado indica defeito na via intrínseca.
  • Tempo de Protrombina (TP): Mede a via extrínseca e comum. Prolongado indica defeito na via extrínseca.
  • Relação Normalizada Internacional (RNI): Padroniza o TP para monitoramento de varfarina.
• Mecanismos Anticoagulantes Naturais (Endoteliais):
  • Óxido Nítrico e Prostaciclina (PGI2): Induzem vasodilatação, inibem ativação/agregação plaquetária.
  • Antitrombina: Proteína plasmática que inibe proteases da coagulação (Fator IIa, IXa, Xa).
    • Potencializada por heparan sulfato (na superfície endotelial).
  • Proteína C: Zimogênio ativado pela trombina ligada à trombomodulina (na superfície endotelial).
    • Proteína C ativada (com proteína S) degrada Fatores Va e VIIIa, subregulando a geração de trombina.
  • Inibidor da Via do Fator Tecidual (IVFT): Inibe o Fator Xa e o complexo Fator VIIa-FT.

ANTICOAGULANTES PARENTERAIS: Heparina e Derivados

• Fármacos: Heparina, Heparinas de Baixo Peso Molecular (HBPMs), Fondaparinux.
• Bioquímica da Heparina: Glicosaminoglicano encontrado em mastócitos.
  • Extraída da mucosa intestinal suína.
  • Unidades USP vs. Ensaio do Antifator Xa (harmonizados em 2009).
• Derivados da Heparina:
  • HBPMs: Fragmentos de heparina (ex: daltaparina, enoxaparina, tinzaparina).
  • Fondaparinux: Análogo sintético de pentassacarídeo.

Comparação das Características da Heparina, HBPM e Fondaparinux

CARACTERÍSTICASHEPARINAHBPMFONDAPARINUX

Heparina e Derivados - Mecanismo de Ação 

• Ação Indireta: Não possuem atividade anticoagulante intrínseca.
• Potencialização da Antitrombina:
  • Ligam-se à antitrombina (AT), acelerando sua taxa de inibição de várias proteases da coagulação (principalmente trombina - Fator IIa, e Fator Xa).
  • Heparina: Liga-se à AT via sequência pentassacarídica específica, induzindo mudança conformacional. Atua como molde catalítico, ligando AT e trombina (necessita de pelo menos 18 unidades de sacarídeos). Inibe Fator Xa e trombina em extensão semelhante (proporção anti-Xa:anti-IIa de 1:1).
  • HBPMs: Induzem mudança conformacional na AT que acelera a inibição do Fator Xa. Moléculas menores não conseguem ligar AT e trombina simultaneamente. Maior atividade antifator Xa do que anti-IIa (proporção 3:1 a 2:1).
  • Fondaparinux: Apenas atividade antifator Xa, pois é pequeno demais para ligar AT e trombina.
• Catalisadores: Heparina, HBPMs e fondaparinux se dissociam após formar complexos estáveis e catalisam outras moléculas de antitrombina.
• Fator Plaquetário 4: Inativa a heparina. HBPMs e fondaparinux possuem menor afinidade, mantendo mais atividade próxima aos trombos.

Heparina e Derivados - Farmacocinética e Uso Clínico

• Administração: Parenteral (não absorvidos via GI).
  • Heparina: Infusão IV contínua ou intermitente, ou SC. Ação imediata IV. Biodisponibilidade variável SC.
  • HBPMs e Fondaparinux: Absorção mais uniforme SC.
• Meia-vida:
  • Heparina: Variável com a dose (1-5h). Depuração reticuloendotelial.
  • HBPMs (4-6h) e Fondaparinux (17h): Depurados predominantemente pelos rins.
    • Contraindicados em insuficiência renal grave (depuração de creatinina < 30 mL/min).
• Uso Clínico:
  • Tratamento inicial de trombose venosa e embolia pulmonar (rápido início de ação).
  • Administrados por pelo menos 5 dias junto com varfarina (até a varfarina atingir efeito).
  • Angina instável, infarto agudo do miocárdio.
  • HBPMs/Fondaparinux: Vêm substituindo heparina IV pela conveniência (SC 1-2x/dia, doses fixas sem monitoramento de coagulação).
  • Heparina IV: Requer monitoramento frequente do TTPa (alvo: 2-3x o valor normal).
  • Angioplastia coronariana: Heparina e HBPMs (fondaparinux não usado por risco de trombose no cateter).
  • Cirurgia de revascularização cardiopulmonar: Heparina (neutralizável com protamina).
  • Gravidez: Heparina, HBPMs, fondaparinux não atravessam placenta.
  • Idraparinux: Derivado de longa ação (meia-vida 80h), semanal. Idrabiotaparinux (antídoto avidina).
• Resistência à Heparina: Variação nas concentrações de proteínas de ligação à heparina ou aceleração da depuração.

Heparina e Derivados - Toxicidade e Antídotos

• Sangramento: Principal efeito adverso (1-5% com heparina IV).
  • Revertido pela sulfato de protamina (polipeptídeos do esperma de salmão).
    • Liga-se à heparina, neutralizando-a. Dose: 1 mg protamina para cada 100 UI de heparina.
    • Reverte completamente a atividade anti-IIa das HBPMs, mas apenas parcialmente a anti-Xa.
    • Não tem efeito sobre o fondaparinux.
    • Pode causar reações anafiláticas e vasoconstrição pulmonar.
• Trombocitopenia Induzida por Heparina (TIH):
  • Queda de plaquetas < 150.000/mL ou 50% em relação ao pré-tratamento (0,5% dos pacientes, 5-10 dias após início).
  • Pode levar a complicações trombóticas graves (venosas ou arteriais).
  • Causada por anticorpos IgG contra complexos heparina/Fator Plaquetário 4.
  • Tratamento: Interromper imediatamente heparina/HBPM. Usar anticoagulante alternativo (lepirudina, argatrobana, fondaparinux). Evitar HBPMs.
• Outras Toxicidades:
  • Elevação discreta de transaminases hepáticas.
  • Osteoporose (com doses altas de heparina >20.000 UI/dia por 3-6 meses). Menor risco com HBPMs/fondaparinux.
  • Hiperpotassemia (inibição da síntese de aldosterona).

OUTROS ANTICOAGULANTES PARENTERAIS (Inibidores Diretos da Trombina)

• Lepirudina:
  • Derivado recombinante da hirudina (inibidor direto da trombina da sanguessuga).
  • Liga-se ao sítio catalítico e de reconhecimento de substrato da trombina.
  • Uso: TIH.
  • Meia-vida 1,3h (renal). Cuidado em insuficiência renal. Não tem antídoto.
• Desirudina:
  • Derivado recombinante da hirudina.
  • Uso: Profilaxia de TVP em cirurgia de substituição de quadril.
  • Eliminação renal, meia-vida 2h.
• Bivalirudina:
  • Polipeptídeo sintético (20 aminoácidos), inibe diretamente a trombina.
  • Uso: Angioplastia coronariana (alternativa à heparina), incluindo pacientes com TIH.
  • Meia-vida 25 min (renal).
• Argatrobana:
  • Composto sintético, liga-se reversivelmente ao sítio catalítico da trombina.
  • Uso: TIH.
  • Meia-vida 40-50 min. Metabolismo hepático (CYPs). Ajuste em insuficiência hepática.
• Alfadrotrecogina:
  • Proteína C ativada humana recombinante. Inibe Fatores Va e VIIIa.
  • Uso: Sepse grave (reduz mortalidade).
  • Principal efeito adverso: Sangramento.
• Antitrombina:
  • Antitrombina humana recombinante (produzida no leite de cabras).
  • Uso: Anticoagulante para pacientes com deficiência hereditária de antitrombina submetidos a cirurgia.

ANTICOAGULANTES ORAIS: Varfarina

• História: Descoberta a partir de doença hemorrágica em gado (dicumarol). Varfarina sintetizada em 1948, reconhecida como terapêutico em 1951.
• Química: Derivado da 4-hidroxicumarina.
• Mecanismo de Ação (Figura 30-7): Antagonista da vitamina K.
  • Os Fatores II, VII, IX, X e as Proteínas C e S requerem γ-carboxilação de resíduos de glutamato para serem biologicamente ativos (ligação ao Ca2+).
  • Essa reação depende da vitamina K reduzida (hidroquinona).
  • A varfarina inibe a enzima vitamina K epóxido redutase (VKOR), que regenera a vitamina K reduzida a partir de seu epóxido oxidado.
  • Resulta em produção de fatores de coagulação subcarboxilados e inativos.
  • Não afeta moléculas já carboxiladas em circulação.
• Início de Ação: Lento, depende das meias-vidas dos fatores de coagulação (Fator VII 6h, Fator II 50h). Efeito antitrombótico total após vários dias.

Varfarina - Farmacocinética e Farmacogenética

• Absorção: Quase completa via oral. Detecção no plasma em 1h, picos em 2-8h.
• Distribuição: 99% ligada a proteínas plasmáticas (albumina). Atravessa a placenta.
• Biotransformação e Eliminação:
  • Mistura racêmica de enantiômeros R e S. S-varfarina (3-5x mais potente).
  • S-varfarina metabolizada principalmente pela CYP2C9.
  • Metabólitos inativos excretados na urina e fezes.
  • Meia-vida 25-60h (média 40h). Duração de ação 2-5 dias.
• Polimorfismos Genéticos (Quadro 30-2):
  • CYP2C9: Variantes (*2 e *3) codificam enzima com atividade reduzida → maiores concentrações do fármaco → redução das exigências de dose.
  • VKORC1 (subunidade 1 da vitamina K epóxido redutase): Variantes afetam a suscetibilidade da enzima à inibição pela varfarina.
  • Ambos explicam grande parte da variabilidade na resposta e dose necessária.
  • FDA recomenda considerar doses menores em pacientes com essas variações.

Frequências dos Genótipos CYP2C9 e Haplótipos de VKORC1

Varfarina - Interações e Toxicidade

• Interações Medicamentosas: Inúmeras! Qualquer substância ou condição que altere:
  • Captação/metabolismo da varfarina ou vitamina K.
  • Síntese/função/depuração de fatores de coagulação ou células da hemostasia.
  • Integridade de superfícies epiteliais.
  • Reduzem efeito: Colestiramina, indutores de enzimas hepáticas (barbitúricos, carbamazepina, rifampicina), vitamina K dietética.
  • Aumentam risco de sangramento: Inibidores de CYP2C9 (amiodarona, antifúngicos azóis, cimetidina, clopidogrel, fluoxetina), deslocamento de proteínas (diuréticos de alça), deficiência de vitamina K (dieta inadequada, antibióticos).
• Toxicidade - Sangramento: Principal toxicidade. Risco aumenta com intensidade/duração da terapia e outras medicações.
  • Tratamento de superdosagem/sangramento:
    • RNI elevado sem sangramento: Interromper varfarina, reiniciar com dose menor.
    • RNI 5-9: Vitamina K oral (1-2,5 mg).
    • RNI > 9: Vitamina K oral (3-5 mg).
    • Sangramento grave/RNI > 20: Plasma fresco congelado + Vitamina K IV (10 mg).
• Defeitos Congênitos: Contraindicada na gravidez (hipoplasia nasal, calcificações epifisárias, malformações do SNC, hemorragia fetal).
• Necrose Cutânea: Rara complicação, 3-10 dias após início, por desequilíbrio entre Proteína C (curta meia-vida) e fatores pró-coagulantes.
• Síndrome do dedo do pé púrpura: Coloração azulada nos dedos.

Varfarina - Uso Clínico e Monitoramento

• Uso Clínico:
  • Impedir progressão/recorrência de TVP aguda ou embolia pulmonar (após heparina).
  • Prevenção de tromboembolia venosa (cirurgia ortopédica/ginecológica).
  • Isquemia coronariana recorrente (IAM).
  • Embolização sistêmica (próteses valvares cardíacas, fibrilação atrial crônica).
• Monitoramento da Terapia:
  • RNI (Relação Normalizada Internacional): Padroniza o TP (Tempo de Protrombina).
  • Fórmula: RNI = (TP do Paciente / TP Normal) ^ ISI.
  • ISI (Índice de Sensibilidade Internacional): Fornecido pelo fabricante do reagente.
  • Faixa Terapêutica: Maioria das indicações 2-3. Próteses mecânicas de alto risco 2,5-3,5.
  • Início da Terapia: Medidas frequentes de RNI. Após estabilização, mensal.
  • Transição de Heparina: Manter heparina/derivado por 5 dias e até RNI em faixa terapêutica por 2 dias consecutivos.
• Resistência à Varfarina: Necessidade de >20 mg/dia. Causas: ingestão excessiva de vitamina K, má adesão, mutações no VKORC1.
• Sensibilidade à Varfarina: Necessidade de <1,5 mg/dia. Causas: alelos variantes de CYP2C9 ou VKORC1.

Outros Antagonistas da Vitamina K e Novos Anticoagulantes Orais (NOACs)

• Outros Antagonistas da Vitamina K:
  • Femprocumona: Meia-vida mais longa (5 dias) que varfarina. Uso na Europa.
  • Acenocumarol: Meia-vida mais curta (10-24h). Uso na Europa.
  • Derivados da Indandiona (Anisindiona): Ações semelhantes à varfarina, mas mais efeitos adversos.
  • Rodenticidas (Bromadiolona, Brodifacum): Ação longa, podem requerer altas doses de vitamina K.
• Novos Anticoagulantes Orais (NOACs): Desenvolvidos para substituir a varfarina, simplificando o tratamento (doses fixas sem monitoramento da coagulação).
  • Etexilato de Dabigatrana: Pró-fármaco, inibidor direto e reversível da trombina.
    • Biodisponibilidade oral 6%, meia-vida 12-14h.
    • Uso: Profilaxia de tromboembolia venosa (após cirurgia), prevenção de AVE em fibrilação atrial.
  • Rivaroxabana: Inibidor oral do Fator Xa.
    • Biodisponibilidade 80%, meia-vida 7-11h.
    • Uso: Profilaxia de trombos (após cirurgia), tratamento de tromboembolismo venoso.
  • Outros em Desenvolvimento: Apixabana, edoxabana, betrixabana (inibidores de Fator Xa); AZD0837 (inibidor da trombina).

AGENTES FIBRINOLÍTICOS

• Mecanismo: Ativam plasminogênio para converter em plasmina, que digere a fibrina.
• α2-Antiplasmina: Glicoproteína que inativa a plasmina. Ocorre "estado lítico sistêmico" se esgotada.
• Plasminogênio: Glicoproteína que se liga à fibrina por domínios kringle.
• Estreptocinase: Proteína bacteriana que forma complexo com plasminogênio, ativando-o. (Uso clínico raro atualmente).
• Ativador de Plasminogênio Tecidual (t-PA):
  • Serina protease. Ativador fraco na ausência de fibrina.
  • Liga-se à fibrina, aumentando a ativação do plasminogênio em 300x.
  • Depuração hepática, meia-vida 5 min.
  • t-PA (Alteplase): Produzido por DNA recombinante. Uso: Trombólise coronariana (IM), AVE isquêmico agudo.
  • Variantes recombinantes: Reteplase, Tenecteplase (meias-vidas aumentadas, permitem injeção IV em bolo).
• Toxicidade Hemorrágica: Principal toxicidade. Resulta da lise da fibrina em tampões hemostáticos e do estado lítico sistêmico.
  • Hemorragia intracraniana (0,3% com t-PA).
  • Contraindicações (Quadro 30-3): Hemorragia intracraniana prévia, AVCI em 3 meses, sangramento ativo, trauma recente, PA não controlada.

INIBIDORES DA FIBRINÓLISE

• Ácido Aminocaproico:
  • Análogo da lisina, compete pelos locais de ligação da lisina no plasminogênio e plasmina.
  • Bloqueia a interação da plasmina com a fibrina.
  • Uso: Reduzir sangramento após cirurgia de próstata ou extrações dentárias em hemofílicos.
  • Efeito: Trombos formados não sofrem lise.
  • Toxicidade: Miopatia, necrose muscular.
• Ácido Tranexâmico:
  • Análogo da lisina, mecanismo semelhante ao ácido aminocaproico.
  • Uso: Sangramento menstrual intenso.

FÁRMACOS ANTIPLAQUETÁRIOS 

• Mecanismo Geral: Inibem a função plaquetária (adesão, ativação, agregação).
• Ácido Acetilsalicílico (AAS):
  • Inibe COX-1 plaquetária (irreversivelmente) → bloqueia produção de TxA2 (tromboxano A2), um potente indutor da agregação.
  • Ação permanente (7-10 dias), pois plaquetas não sintetizam novas proteínas.
  • Dose efetiva antitrombótica: 50-320 mg/dia.
• Dipiridamol:
  • Aumenta AMP cíclico plaquetário (inibe fosfodiesterases, bloqueia captação de adenosina).
  • Pouco benefício como agente antitrombótico isolado. Usado com varfarina ou AAS (eficácia questionável).
• Tienopiridinas (Ticlopidina, Clopidogrel, Prasugrel):
  • Inibem (irreversivelmente) o receptor P2Y12 de ADP nas plaquetas.
  • Ticlopidina: Pró-fármaco. Efeitos adversos: neutropenia, Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT-SHU). Largamente substituída pelo clopidogrel.
  • Clopidogrel: Pró-fármaco. Menos tóxico que ticlopidina. Variabilidade na resposta (polimorfismos CYP2C19). Uso com AAS pós-angioplastia/stent.
  • Prasugrel: Pró-fármaco. Início de ação mais rápido e inibição mais previsível que clopidogrel. Mais eficaz, mas maior risco de sangramento. Contraindicado em AVE prévio.

FÁRMACOS ANTIPLAQUETÁRIOS (Inibidores GPIIb/IIIa e Novos Agentes)

• Inibidores da Glicoproteína IIb/IIIa (GP IIb/IIIa):
  • GP IIb/IIIa (ou αIIbβ3) é receptor de fibrinogênio e FvW nas plaquetas ativadas.
  • Inibição bloqueia a via final comum da agregação plaquetária.
• Características dos Antagonistas GPIIb/IIIa:

CARACTERÍSTICAABCIXIMABEEPTIFIBATIDATIROFIBANA

• Novos Agentes Antiplaquetários:
  • Cangrelor: Inibidor direto, reversível de P2Y12 (IV), meia-vida 3-6 min.
  • Ticagrelor: Inibidor oral, reversível de P2Y12, mais rápido e previsível que clopidogrel. Reduz morte cardiovascular em síndromes coronarianas agudas.
  • Inibidores de PAR-1 (SCH530348, E5555): Bloqueiam ativação plaquetária mediada pela trombina.

O PAPEL DA VITAMINA K

• Química: Vitamina K1 (filoquinona, plantas), Vitamina K2 (menaquinonas, bactérias).
• Funções Fisiológicas:
  • Cofator essencial para γ-glutamil carboxilase (no fígado).
  • Catalisa γ-carboxilação de fatores de coagulação (II, VII, IX, X) e proteínas anticoagulantes (C, S, Z).
  • Resíduos Gla permitem ligação ao Ca2+ e interação com fosfolipídeos de membrana.
• Mecanismo (Figura 30-7): Ciclo da vitamina K.
  • Vitamina K reduzida atua como cofator para γ-glutamil carboxilase.
  • Forma-se epóxido de vitamina K.
  • Vitamina K epóxido redutase (VKOR) regenera vitamina K reduzida.
  • Varfarina inibe VKOR.
• Necessidades Humanas: Não definidas precisamente (0,03-1 μg/kg/dia).
• Sintomas de Deficiência: Tendência aumentada a sangramento (equimoses, epistaxe, hematúria).
  • Anormalidades ósseas fetais (síndrome da varfarina fetal) ligadas à deficiência.
• Toxicidade: Fitonadiona e menaquinonas não tóxicas. Menadiona (sintética) causa anemia hemolítica em neonatos.
• Absorção: Depende da presença de sais biliares.
• Usos Terapêuticos:
  • Corrigir sangramento/hemorragia associada à deficiência de vitamina K.
  • Doença hemorrágica do recém-nascido (1 mg fitonadiona IM ao nascimento).
  • Má absorção (obstrução biliar, fibrose cística).
  • Hipoprotrombinemia induzida por fármacos/veneno (ex: antagonistas da vitamina K).

Resumo Clínico

• Heparina e HBPMs: Usadas em tromboembolia venosa, angina instável, IM, profilaxia de trombose.
  • Principais EA: sangramento, TIH.
• Inibidores diretos da trombina: Para pacientes com TIH (lepirudina, bivalirudina, argatrobana).
• Varfarina: Previne progressão/recorrência de tromboembolia venosa, embolização sistêmica.
  • Janela terapêutica estreita, muitas interações.
  • Risco de sangramento e defeitos fetais.
• NOACs: Promessas para substituir varfarina, simplificando o cuidado (doses fixas sem monitoramento).
• Fibrinolíticos (t-PA e derivados): Reduzem mortalidade no IM, usados em AVE isquêmico agudo.
  • Principal EA: hemorragia.
• Agentes Antiplaquetários (AAS, clopidogrel, inibidores GPIIb/IIIa): Previnem trombose pós-angioplastia, IM, AVE.
  • Principal EA: sangramento.