Slide 1: Título

Sepse: Definição, Diagnóstico e Manejo

Slide 2: Definição de Sepse

• Definição: Condição ameaçadora à vida causada por uma resposta desregulada do hospedeiro a uma infecção.
• Consequências:
  • Resposta inflamatória pode resultar em disfunção de múltiplos órgãos.
  • Potencialmente fatal.
• Importância:
  • Identificação precoce e manejo oportuno são cruciais para impactar positivamente os desfechos.

Slide 3: Introdução e Fontes

• Recomendações: As definições apresentadas seguem as recomendações do Instituto Latinoamericano de Sepse (ILAS).
• Base: Diretrizes da Surviving Sepsis Campaign, conforme a publicação do Consenso Sepsis-3.

Slide 4: Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SRIS)

• Status: Não faz parte dos critérios para definição de sepse, mas é um instrumento de triagem.
• Objetivo: Identificação de pacientes com infecção e sob risco potencial de sepse ou choque séptico.
• Caracterizada por (≥ 2 critérios):
  • Temperatura central: > 38,3°C ou < 36°C (ou equivalente axilar).
  • Frequência cardíaca (FC): > 90 bpm.
  • Frequência respiratória (FR): > 20 irpm ou PaCO2 < 32 mmHg.
  • Leucócitos totais: > 12.000 céls/mm³ ou < 4.000 céls/mm³ ou > 10% de formas jovens (desvio à esquerda).

Slide 5: Infecção sem Disfunção Orgânica

• Definição:
  • Paciente com foco infeccioso suspeito ou confirmado.
  • Pode apresentar ou não os critérios de SRIS.
  • SEM apresentar disfunção orgânica.

Slide 6: Sepse

• Definição (Consenso Sepsis-3):
  • Disfunção orgânica potencialmente fatal causada por uma resposta desregulada do paciente à infecção.
• Identificação Precoce:
  • É fundamental a identificação precoce de disfunção orgânica.
  • Baseia-se em variações de sinais, sintomas e alterações laboratoriais.
• Ferramentas:
  • Escore SOFA (Sequential Organ Failure Assessment): Avalia a disfunção orgânica.
  • Dosagem sérica de lactato: Avalia a perfusão.
  • Ambos permitem estimar a gravidade do evento.

Slide 7: Disfunção Orgânica na Sepse

• Definição:
  • Aumento de ≥ 2 pontos no escore SOFA.
• Cálculo e Reavaliação:
  • Calculado na admissão na UTI.
  • Recalculado conforme a evolução clínica ou a cada 24 horas.
• Diagnóstico:
  • Na ausência de outras explicações plausíveis e com foco infeccioso presumível, a presença de disfunção orgânica pode representar diagnóstico de sepse.

Slide 8: Choque Séptico

• Definição:
  • Sepse (infecção com disfunção orgânica) acompanhada de hipotensão não responsiva à utilização de fluidos.
  • Independentemente dos valores de lactato.
• Caracterização Objetiva:
  • Pressão Arterial Média (PAM) ≤ 65 mmHg mesmo após reanimação volêmica adequada.
  • Necessidade do uso de medicamentos vasopressores para manutenção do alvo pressórico.
• Marcadores de Hipoperfusão:
  • Níveis de lactato > 2 mmol/L (18 mg/dL).
  • Auxiliam na titulação da reposição volêmica.

Slide 9: Rastreamento e Identificação da Sepse: quick-SOFA (qSOFA)

• Escore: Desenvolvido para rápida identificação à beira do leito.
• Objetivo: Identificar pacientes com infecção com risco de morte por sepse fora da UTI e no setor de emergência.
• Composição: Apenas achados detectáveis no exame físico.
• Sinais Clínicos (≥ 2 pontos indica desfechos desfavoráveis):
  1. Frequência Respiratória (FR) ≥ 22 irpm.
  2. Alteração do nível de consciência.
  3. Pressão Arterial Sistólica (PAS) ≤ 100 mmHg.

Slide 10: Rastreamento e Identificação da Sepse: National Early Warning Score (NEWS)

• Sistema de Avaliação: Semelhante ao qSOFA, mas com mais parâmetros.
• Parâmetros Fisiológicos (6):
  1. Frequência Respiratória
  2. Saturação de Oxigênio
  3. Pressão Arterial Sistólica (PAS)
  4. Frequência Cardíaca (FC)
  5. Alteração do Nível de Consciência
  6. Temperatura
• Pontuação: Cada parâmetro recebe de 0 a 3 pontos.
• Classificação do Risco:
  • 0-4: Baixo risco (um escore 3 em qualquer parâmetro individual indica, no mínimo, risco baixo-médio).
  • 5-6: Risco médio.
  • ≥ 7: Alto risco.
• Indicação: Quanto mais alto o valor, maior o risco de morte por sepse e maior a necessidade de resposta urgente e monitoramento clínico próximo.

Slide 11: Etiologia da Sepse

• Agentes Indutores: O quadro clínico da disfunção orgânica atribuída à sepse pode ser induzido por infecções causadas por:
  • Bactérias Gram-positivas
  • Bactérias Gram-negativas
  • Vírus
  • Fungos
  • Outras etiologias
• Desafio Diagnóstico: Em alguns casos, nenhum patógeno é identificável pelos métodos microbiológicos disponíveis.

Slide 12: Etiologias Mais Frequentes (por Foco) - Sepse Pulmonar

• Streptococcus pneumoniae
• Atípicos: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella sp.
• Haemophilus influenzae
• Em DPOC: Considerar Pseudomonas aeruginosa
• Staphylococcus aureus
• Internação Hospitalar: Considerar a possibilidade de infecção por bacilos Gram-negativos
• Etiologia Viral: Influenza, COVID-19, Vírus Sincicial Respiratório, Adenovírus, Metapneumovírus, Parainfluenza
• Etiologia Fúngica: Histoplasmose, Paracoccidioidomicose, Criptococose, Pneumocistose
• Tuberculose

Slide 13: Etiologias Mais Frequentes (por Foco) - Sepse Urinária

• Escherichia coli
• Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis
• Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium
• Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus agalactiae

Slide 14: Etiologias Mais Frequentes (por Foco) - Sepse Abdominal

• Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae
• Bacteroides fragilis
• Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium
• Salmonella sp., Shigella sp., Campylobacter sp.

Slide 15: Etiologias Mais Frequentes (por Foco) - Sepse Cutânea

• Staphylococcus aureus (considerar cobertura anti-MRSA)
• Streptococcus pyogenes
• Pseudomonas aeruginosa
• Mordeduras:
  • Eikenella corrodens (humanos)
  • Pasteurella multocida (gatos e cães)
• Infecções Necrotizantes (ex: gangrena de Fournier): Geralmente polimicrobianas.

Slide 16: Etiologias Mais Frequentes (por Foco) - Infecções Primárias de Corrente Sanguínea

• Considerar em pacientes com:
  • Fístulas arteriovenosas
  • Cateteres de longa permanência (hemodiálise ou quimioterapia)
• Patógenos Comuns:
  • Staphylococcus aureus e Staphylococcus coagulase-negativos
  • Enterobactérias produtoras de ESBL
  • Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium
  • Candida spp.

Slide 17: Etiologias Mais Frequentes (por Foco) - Infecções do Sistema Nervoso Central

• Streptococcus pneumoniae
• Neisseria meningitidis
• Haemophilus influenzae
• Listeria monocytogenes (recém-nascidos até 3 meses, pacientes acima de 50 anos e gestantes)
• Staphylococcus aureus

Slide 18: Apresentação Clínica: Anamnese e Exame Físico

• Objetivo: Identificar sinais e sintomas do provável foco de infecção e avaliar a gravidade do quadro clínico.
• Principais Sintomas (Gerais):
  • Febre ou hipotermia
  • Calafrios
  • Queda do estado geral, prostração
  • Oligúria
  • Inapetência e fraqueza
• Sintomas Relacionados ao Foco Primário:
  • Dispneia e cansaço (pneumonia)
  • Dor abdominal (infecções intra-abdominais)
  • Disúria (infecções do trato urinário)

Slide 19: Apresentação Clínica: Fatores de Risco

• Idade avançada (≥ 65 anos)
• Imunossupressão
• Neoplasias malignas
• Diabetes Mellitus (DM)
• Obesidade
• Hospitalização recente (últimos 3 meses)
• Evidência de bacteremia
• Admissão em UTI
• Fatores genéticos

Slide 20: Apresentação Clínica: Sinais de Gravidade

• Hipotensão arterial (PAS < 100 mmHg)
• Alteração do nível de consciência
• Dessaturação
• Taquipneia com esforço
• Sinais de insuficiência respiratória

Slide 21: Apresentação Clínica: Sinais de Baixa Perfusão Tecidual

• Redução da temperatura das extremidades
• Enchimento capilar lentificado
• Cianose
• Rebaixamento do nível de consciência
• Oligúria, anúria
• Peristalse abolida e íleo adinâmico

Slide 22: Abordagem Diagnóstica: Considerações Iniciais

• Diagnóstico: Clínico-laboratorial.
• Urgência: Resultados de exames NÃO DEVEM retardar o início do tratamento.
• Manejo Inicial (idealmente em até 1 hora):
  • Reanimação volêmica com cristaloides (30 mL/kg).
  • Dosagem de lactato.
  • Coleta de hemoculturas.
  • Início de antibioticoterapia de amplo espectro.

Slide 23: Abordagem Diagnóstica: Diagnóstico Microbiológico

• Hemocultura:
  • Solicitar para todos os pacientes.
  • Duas amostras de sítios diferentes (preferencialmente durante o pico febril).
  • Não atrasar antibioticoterapia se a coleta demorar > 45 minutos.
• Urinocultura: Indicada em casos sem foco definido ou suspeita de ITU.
• Bacterioscopia por Gram e Cultura do Escarro:
  • Suspeita de pneumonia.
  • Baixo rendimento, pode haver contaminantes.
• Cultura de Secreção Traqueal: Evolução para insuficiência respiratória com ventilação mecânica invasiva.
• Infecção Fúngica Invasiva:
  • Considerar dosagem de betaglucana (BDG), galactomanana e anticorpo antigalactomanana.

Slide 24: Exames Laboratoriais

• Hemograma e Coagulograma:
  • Leucocitose com desvio à esquerda ou leucopenia.
  • Contagem leucocitária normal com bastões > 10%.
  • Trombocitopenia.
• Função Renal, Eletrólitos e Glicemia:
  • Aumento das escórias renais.
  • Hipernatremia (desidratação).
  • Alterações glicêmicas.
• Gasometria: Hipoxemia (redução PaO2/FiO2).
• Proteína C Reativa (PCR): Níveis elevados (> 2x limite normal) comuns.
• Lactato:
  • Marcador de má perfusão tecidual.

  • 2 mmol/L: Sugere hipoperfusão.

  • 4 mg/dL: Consistente com choque séptico (não diagnóstico).

  • Dosagem preferida: Lactato arterial.

Slide 25: Exames Laboratoriais (Continuação)

• Hepatograma:
  • Transaminases elevadas e bilirrubinas elevadas (comuns).
  • Hiperbilirrubinemia: Critério de gravidade.
• Coagulograma:
  • Alargamento de TAP e PTT: Sinais de disfunção hepática, marcadores de gravidade.
• Diagnóstico Radiológico:
  • Exames de imagem do possível foco (RX/TC tórax/abdome, US abdominal).
• Outros:
  • Sinais de insuficiência adrenal (hiponatremia, hipercalemia).
  • Síndrome do eutireoideo doente.
• Procalcitonina:
  • Diferencia infecções de outras condições não infecciosas.
  • Aumento > 2x limite normal: Sugere infecção e sepse.
  • Uso para guiar suspensão de antibiótico: controverso.

Slide 26: Diagnóstico Diferencial (Exemplos)

• Infecções Específicas:
  • Pneumonia (comunitária, hospitalar), Infecção gastrointestinal.
  • Pielonefrite aguda/crônica, Meningoencefalites.
  • Abscessos (SNC, intra-abdominal, hepático piogênico, pulmonar).
  • Endocardite infecciosa, Estafilococcia.
  • Infecções necrotizantes de pele (fascite necrotizante).
  • Artrite séptica, Osteomielite, Infecção de ferida operatória.
  • Peritonite bacteriana, Colecistite, Colangite, Pancreatite necrosante.
  • Doença inflamatória pélvica, Mediastinite.
  • Infecções fúngicas invasivas (candidíase, aspergilose, histoplasmose).
• A lista é extensa e abrange diversas condições infecciosas que podem mimetizar ou causar sepse.

Slide 27: Acompanhamento

• Internação Hospitalar:
  • Considerar para todo paciente com critérios de sepse sem foco definido.
  • Casos de infecções de sítio definido, respeitando indicações específicas.
• Internação em UTI:
  • Considerar para todo paciente com choque séptico.
  • Necessidade de monitoramento hemodinâmico intensivo, uso de aminas e/ou ventilação mecânica.

Slide 28: Abordagem Terapêutica: Surviving Sepsis Campaign Bundle (1 hora)

• "Tempo Zero": Período da triagem na emergência ou primeira constatação de sepse/choque séptico.
• Ações (em até 1 hora):
  1. Medir lactato: Repetir dosagem entre 2-4 horas se lactato inicial > 2 mmol/L para guiar reanimação.
  2. Obter hemoculturas: Antes da administração de antibióticos.
  3. Administrar antimicrobianos de amplo espectro.
  4. Iniciar administração rápida de cristaloide a 30 mL/kg: Para hipotensão ou lactato ≥ 4 mmol/L.
  5. Iniciar vasopressores: Se paciente hipotenso durante ou após reanimação volêmica, para manter PAM ≥ 65 mmHg.
• Via Aérea: Garantir via respiratória pérvia e eficiente, manejo de hipoxemia (O2 suplementar/VM) e prevenção de broncoaspiração.

Slide 29: Abordagem Terapêutica: 1º Reanimação Inicial

• Completa: Em até 3 horas (antibióticos na 1ª hora, fluidos até 3ª hora, objetivos em até 6 horas).
• Objetivos:
  • PVC: 8-12 mmHg (12-15 mmHg em VM ou ↓ complacência ventricular).
  • PAM: ≥ 65 mmHg.
  • Débito Urinário: ≥ 0,5 mL/kg/hora.
  • SvcO2 ≥ 70% ou SvO2 ≥ 65%.
  • Curva de Lactato: A cada 6 horas, com alvo de normalização ou clearance > 10% nas primeiras 12 horas.
• Má Perfusão Persistente:
  • Considerar mais fluido com avaliações dinâmicas (ΔPVC, ΔPP, elevação passiva das pernas, POCUS, contratilidade cardíaca).

Slide 30: Abordagem Terapêutica: 2º Antibioticoterapia - Escolha

• Princípios:
  • Escolher antibióticos de amplo espectro em dose plena.
  • Cobertura apropriada: Germes Gram-positivos e negativos, fungos e vírus (se suspeito).
  • Boa penetração no sítio de infecção suspeito.
  • Após coleta de culturas, desde que não atrase a administração.
• Considerações:
  • Uso de antibióticos recentes.
  • Germes previamente isolados.
  • Comorbidades, imunodeficiências.
  • Internações prévias (últimos 6 meses).
  • Dispositivos invasivos.
  • Prevalência e resistência locais (guia de antibioticoterapia empírica da CIH).

Slide 31: Abordagem Terapêutica: 2º Antibioticoterapia - Reavaliação e Duração

• Reavaliação: Diária do esquema antibiótico (conforme exames, culturas).
  • Otimizar eficácia, prevenir resistência, evitar toxicidade e minimizar custos.
• Procalcitonina: Utilizar como marcador para descontinuação (ainda controverso) em pacientes com suspeita de sepse sem evidência de infecção subsequente.
• Terapia Empírica Combinada: Não manter por mais que 3 a 5 dias. Substituir por antibiótico mais específico conforme antibiograma.
• Duração do Tratamento:
  • Geralmente 7 a 10 dias (de acordo com o foco).
  • Pode ser prolongada em caso de resposta lenta, foco não drenado, imunodeficiência, infecções fúngicas/virais específicas.
• Suspensão: Interromper imediatamente se constatada causa não infecciosa.

Slide 32: Abordagem Terapêutica: 3º Identificação e Controle do Sítio de Infecção

• Prioridade: Delimitar o foco da infecção o quanto antes e abordá-lo.
• Ações de Controle:
  • Drenagem de abscessos.
  • Debridamento tecidual.
  • Descompressão de via biliar.
• Timing:
  • Implementar medidas de controle imediatamente após a reanimação volêmica inicial.
  • Exceção: Necrose pancreática infectada (aguardar procedimento cirúrgico).
• Princípios: Escolher medidas com máxima eficácia e mínimo comprometimento fisiológico.
• Dispositivos: Remover dispositivos potencialmente infectados (após aquisição de novos, se necessários).

Slide 33: Abordagem Terapêutica: 4º Reanimação Volêmica

• Preferência: Cristaloides (fluidos balanceados como Ringer lactato ou solução salina).
• Dose: 30 mL/kg de peso atual.
  • Atentar para condições de restrição volêmica (ex: edema agudo de pulmão).
• Consideração: Acidose hiperclorêmica com uso de solução fisiológica de NaCl a 0,9%.
• Alvo de PVC: 8 a 12 mmHg (12 a 15 mmHg se em ventilação mecânica).
• "Prova de Volume":
  • Infusão rápida de volume com reavaliação da resposta hemodinâmica.
  • Preferencialmente 500 mL em bólus a cada etapa.
  • Geralmente 2 a 3 L são suficientes, mas maiores volumes podem ser necessários.
• Taxa de Infusão: Diminuir se houver aumento das pressões de enchimento cardíaco sem melhora hemodinâmica.

Slide 34: Abordagem Terapêutica: 5º Medicamentos Vasopressores - Escolha Inicial

• Objetivo: Manter PAM ≥ 65 mmHg.
• Primeira Escolha: Norepinefrina (infusão em acesso venoso central).
• NÃO Administrar Inicialmente: Epinefrina, Fenilefrina, Dopamina e Vasopressina.
• Adição Precoce de Vasopressina:
  • Para pacientes que mantenham hipotensão a despeito do uso de Norepinefrina.
  • Em oposição ao aumento progressivo das doses de Norepinefrina.
  • Dose: 0,03 unidade/minuto (potencializa efeito/diminui dose de Norepinefrina).
  • Não recomendada como vasopressor único, doses > 0,03 apenas em casos refratários.

Slide 35: Abordagem Terapêutica: 5º Medicamentos Vasopressores - Outras Opções

• Adição de Epinefrina:
  • Pacientes com choque séptico que mantêm hipotensão mesmo com Norepinefrina e Vasopressina.
• Vasopressina como Alternativa:
  • Em pacientes com taquicardia importante (ex: FC > 160 bpm), onde a piora da taquicardia agravaria o quadro.
• Dopamina:
  • Considerada alternativa em pacientes com baixo risco de taquiarritmias e com bradicardia absoluta ou relativa.
  • NÃO utilizar baixas doses para proteção renal.
• Fenilefrina:
  • NÃO recomendada para tratamento do choque séptico.
  • Exceções: Norepinefrina associada a arritmias graves, débito cardíaco alto e PA persistentemente baixa, ou como última alternativa.
• Monitoramento: Estabelecer monitoramento invasivo da pressão arterial o quanto antes.

Slide 36: Abordagem Terapêutica: 6º Medicamentos Inotrópicos

• Dobutamina:
  • Inotrópico de escolha para pacientes com insuficiência cardíaca.
  • Evidenciada por aumento nas pressões de enchimento e baixo débito cardíaco.
• Objetivo: Não aumentar o índice cardíaco acima dos níveis considerados normais.
• Quando Considerar:
  • Persistência de sinais de má perfusão, mesmo após reposição volêmica adequada e uso de vasopressores.
  • Pacientes com volemia normal que usam vasopressores e cuja perfusão continua inadequada.
  • Infusão máxima: 20 microgramas/kg/minuto.

Slide 37: Abordagem Terapêutica: 7º Corticoterapia

• Hidrocortisona Venosa:
  • NÃO utilizar para choque séptico se a reanimação volêmica e vasopressores restaurarem a estabilidade hemodinâmica.
  • CASO CONTRÁRIO: Administrar doses de 200 mg/dia, preferencialmente em bomba de infusão contínua.
• Teste de Estímulo com ACTH: NÃO recomendado para avaliação de resposta à hidrocortisona.
• Desmame: Cessar gradualmente quando vasopressores não forem mais necessários.
• Uso em Sepse sem Choque: NÃO utilizar, exceto na necessidade de reposição endócrina.

Slide 38: Abordagem Terapêutica: 8º Hemotransfusão - Hemácias e Plasma

• Concentrado de Hemácias:
  • Indicado quando hemoglobina < 7 g/dL em adultos com sepse grave ou choque séptico.
  • Alvos mais altos podem ser necessários em circunstâncias especiais (isquemia miocárdica, hipoxemia grave, hemorragia aguda, cardiopatia congênita cianótica, acidose láctica).
  • NÃO utilizar eritropoetina para anemias induzidas por sepse.
• Plasma Fresco Congelado:
  • NÃO utilizar para correção laboratorial da coagulação.
  • Exceção: Sangramento ativo ou procedimento invasivo previsto.
• Terapia com Antitrombina: NÃO empregar.

Slide 39: Abordagem Terapêutica: 8º Hemotransfusão - Plaquetas

• Usar Concentrado de Plaquetas nas seguintes situações:
  • ≤ 10.000/mm³: Independentemente de sangramento.
  • ≤ 20.000/mm³: Com risco significativo de sangramento/febre.
  • ≥ 50.000/mm³: Em casos de sangramento ativo ou antes de procedimentos cirúrgicos ou invasivos.

Slide 40: Abordagem Terapêutica: 9º Medicamentos NÃO Recomendados

• PCR ativada recombinante (rhAPC) - já retirada do mercado.
• Imunoglobulina endovenosa.
• Selênio endovenoso.
• Vitamina C.

Slide 41: Abordagem Terapêutica: 10º Ventilação Mecânica - Estratégia Protetora

• Volume Corrente-alvo: 4-6 mL/kg (considerando o peso ideal).
• Pressão de Platô: Manter ≤ 30 cmH2O (considerar complacência da parede torácica).
• Hipercapnia Permissiva: Se necessário, para manter pressão de platô e volume corrente desejados.
• PEEP: Ajustar para evitar colapso pulmonar no final da expiração (considerar PEEP mais alta em SDRA).

Slide 42: Abordagem Terapêutica: 10º Ventilação Mecânica - Estratégias Adicionais

• Manobras de Recrutamento Alveolar: Em pacientes com hipoxemia refratária.
  • Observação: Posição prona mostrou melhores resultados que as manobras de recrutamento e deve ser a escolha na hipoxemia refratária.
• Posição Prona: Considerar em pacientes com PaO2/FiO2 ≤ 150 mmHg, sem risco hemodinâmico.
• Prevenção de PAV:
  • Elevação da cabeceira em 30-45° para pacientes em VM.
  • Tubos orotraqueais com sistema de aspiração subglótica.
• Ventilação Não Invasiva (VNI):
  • Considerar em casos mais brandos, se pacientes elegíveis (hemodinamicamente estáveis, confortáveis, despertos, capazes de proteger vias respiratórias, recuperação rápida).

Slide 43: Abordagem Terapêutica: 10º Ventilação Mecânica - Desmame e Outras Considerações

• Protocolo de Desmame: Utilizar protocolo e teste de respiração espontânea.
  • Opções: CPAP ou Tubo T.
  • Critérios de elegibilidade: paciente despertável, hemodinamicamente estável sem vasopressor, sem nova condição grave, baixos níveis de pressão de suporte/PEEP, FiO2 que possa ser garantida por máscara/cânula nasal.
• Cateter de Swan-Ganz: NÃO utilizar rotineiramente em pacientes com SDRA.
• Reposicionamento Volêmico: Estratégia conservadora em pacientes com lesão pulmonar aguda estabelecida sem hipoperfusão.
• Beta-2-agonistas: NÃO utilizar para tratamento de SDRA (ausência de broncoespasmo).

Slide 44: Abordagem Terapêutica: 11º Analgesia, Sedação e Bloqueio Neuromuscular

• Sedação:
  • Utilizar protocolos para atingir objetivos predeterminados (escala de sedação).
  • Interrupções diárias ou diminuição da dose para promover o despertar.
  • Titular as doses.
• Bloqueadores Neuromusculares:
  • Evitar sempre que possível.
  • Monitorar profundidade do bloqueio por estímulo neuromuscular.
  • Pode ser usado em pacientes com SDRA (relacionado à PaO2/FiO2).

Slide 45: Abordagem Terapêutica: 12º Controle da Glicemia

• Insulina Endovenosa:
  • Para controle da hiperglicemia em pacientes com ≥ 2 medidas de glicemia > 180 mg/dL.
  • Objetivo: Glicemia ≤ 180 mg/dL.
  • Utilizar protocolo para ajuste de dose.
• Monitoramento:
  • Fornecer aporte de glicose.
  • Monitorar glicemia a cada 1-2 horas (4 horas para pacientes estáveis) em insulinoterapia.
• Glicemia Capilar: Interpretar com cautela, pode subestimar o valor real. Preferir medida com base no sangue arterial.

Slide 46: Abordagem Terapêutica: 13º Diálise

• Equivalência: Hemodiálise intermitente e hemofiltração venovenosa contínua são consideradas equivalentes.
• Preferência: A hemofiltração apresenta manejo mais fácil em pacientes hemodinamicamente instáveis.

Slide 47: Abordagem Terapêutica: 14º Bicarbonato

• NÃO Utilizar: Com o objetivo de melhorar a hemodinâmica ou reduzir as necessidades de vasopressores no tratamento da acidose láctica com pH ≥ 7,15.

Slide 48: Abordagem Terapêutica: 15º Profilaxia de Trombose Venosa Profunda

• Anticoagulação:
  • Heparina de baixo peso molecular (preferencialmente) ou Heparina não fracionada.
  • Exceção: Contraindicações.
• Profilaxia Mecânica:
  • Por compressão, em associação ao anticoagulante profilático (sempre que possível).
• Contraindicações à Anticoagulação:
  • Trombocitopenia, coagulopatia grave, sangramento ativo ou hemorragia intracerebral recente.
  • Usar métodos de compressão pneumática.

Slide 49: Abordagem Terapêutica: 16º Profilaxia de Úlceras por Estresse

• Indicação: Utilizar bloqueadores H2 ou inibidores de bombas de prótons em pacientes de risco.
• Avaliação: Pesar o benefício da prevenção de sangramento digestivo alto contra o potencial aumento de risco de PAV.
• Contraindicação: Pacientes sem fatores de risco para sangramento digestivo não devem receber profilaxia.