TERAPIAS DE ALTA EFICÁCIA NA ESCLEROSE MÚLTIPLA

DR. JOSÉ LUIZ INOJOSA

18/08/2020

SEM CONFLITOS DE INTERESSE

Graduado em Medicina pela UFPE
Neurologista pelo HC-UFPE
Preceptor e Supervisor da Residência Médica de Neurologia do HC-UFPE
Chefe do Ambulatório de Doenças Desmielinizantes
Mestre em Biologia Aplicada a Saúde pelo LIKA-UFPE
Especialista em Acupuntura

OBJETIVOS

Apresentar o arsenal terapêutico que considera-se de alta eficácia

Discutir o que seria interpretado como doença agressiva

como acompanhar a eficácia das novas medicações

ROTEIRO

Contexto Histórico

Epidemiologia

Sintomas Clínicos

Diagnóstico

Imagem

Fatores de Risco

Imunologia/Tratamento

Vacinas e COVID

Reabilitação

Contexto Histórico

Charcot

Escola Francesa se destacou da Alemã e a da Inglesa na descrição da "Sclèrose en Plaque"

Desde 1865 até a tradução inglesa de 1977 Charcot descreveu de forma minuciosa o acometimento Cerebral e Espinhal

Contexto Histórico

Charcot

Os paciente eram em sua maioria mulheres e eram estigmatizados como histéricas
Freud foi aluno de Charcot e participou da famosa aula com a paciente Augustine
As principais pacientes com Esclerose Múltipla foram Alexandrine e criada de sua casa que ele havia diagnósticado com Parkinson.

Contexto Histórico

Charcot

Durante os trabalhos de dissecção de cadáveres foi descrito cicatrizes vistas como massas pálidas no tecido cerebral.

Epidemiologia

Afeta predominantemente caucasianos
Proporção 2-3 mulheres : 1 homens
Mais comum entre os 15 e 50 anos
Mulheres jovens são mais afetadas
O Brasil tem uma incidência estimada de 35 mil casos

Definição Atual

Crônica
Inflamatória
Desmielinizante
Acomete o Sistema Nervoso Central
Considerado um distúrbio da Autoimunidade
Susceptibilidade individual através de complexos fatores genéticos e ambientais

Neurônio

Células da Glia

Células da Glia

Oligodendrócito

Resultado da Inflamação

Sintomas Clínicos

Visuais

Perda visual com dor ocular
Visão dupla
Perda de visão para cores (Discromatopsia)
Sintoma inicial comum

Sintomas Clínicos

Sintomas Clínicos

Força e Sensibilidade

Paresias ou Paralisias
Alterações do Tônus
Disestesias
Dormências
Dor

Sintomas Clínicos

Força e Sensibilidade

Paresias ou Paralisias
Alterações do Tônus
Disestesias
Dormências
Dor

Sintomas Clínicos

Força e Sensibilidade

Paresias ou Paralisias
Alterações do Tônus
Disestesias
Dormências
Dor

Sintomas Clínicos

Incoordenação

Ataxia
Tremor
Fala
Deglutição

Sintomas Clínicos

Sintomas Clínicos

Disfunções Vesicais e Sexuais

Incontinência Vesical
Incontinência Fecal
Impotência
Dor perineal

Sintomas Clínicos

Sintomas Clínicos

Fadiga e Sintomas Cognitivos

Fadiga extremamente incapacitante e incompreendida
Associa-se a sintomas depressivos e ansiosos
Alterações de Memória
Disfunções executivas

Sintomas Clínicos

O que vemos?

O que não se vê?

Questões motoras

Fadiga

Depressão

Vertigem

Problemas Visuais

Distúrbios Esfincterianos

...

Esclerose

Múltipla

Sua forma mais comum é ocorrer em surto e remissão; ocorre um ataque agudo com recuperação total ou parcial
Diagnóstico diferencial amplo
É um diagnóstico de exclusão e presunção
Não existe um marcador biológico exclusivo de Esclerose Múltipla

Comportamento da Esclerose Múltipla

Como Suspeitar de uma doença que é Múltipla e pode, teoricamente, manifestar qualquer sintoma do SNC, cujos sinais podem aparecer e desaparecer por meses ou anos?

Comportamento da Esclerose Múltipla

A Resposta está na pergunta: é exatamente por esse padrão de multiplicidade de sintomas em forma de surto e remissão que presumimos ser Esclerose Múltipla

Realizado Exames de Imagem; no primeiro surto o ideal seria realizar exame do neuroeixo
Extenso exame laboratorial de condições que podem simular Esclerose Múltipla na imagem ou no comportamento de piora e melhora (p ex. vasculites ou outras doenças autoimunes e virais)
Coleta de LCR
Exames eletrofisiológicos ( Potencial Evocado Visual)

Diagnóstico Diferencial

Diagnóstico Diferencial

Questionar sintomas prévios aos atuais
Se já passou dias sem escrever
Se já apresentou dormências nos membros
Se já apresentou dificuldade para urinar
Se apresentou grandes períodos de vertigem
Se sente choque no corpo ao fletir o pescoço

Sinal de Lhermite

Coleta da História Clínica

Fenômeno de Uhthoff

Sinal de Lhermite

Coleta da História Clínica

Fenômeno de Uhthoff

Coleta da História Clínica

Esses dados servem para caracterizar uma disseminação no Tempo e Espaço

Coleta da História Clínica

São necessários dois eventos clínicos com duração de mais de 24 hora, na ausência de febre e distantes entre si por 30 dias

São necessárias evidências de que a enfermidade acometeu pelo menos 2 áreas diferentes do SNC

Critérios de MacDonald 2017

Coleta da História Clínica

Formas Clínicas

Como o SNC é atacado?

Teoria do Santuário Imunológico

Como o SNC é atacado?

Cria duas teorias:

via Extrínseca x via Intrínseca

Como o SNC é atacado?

Como o SNC é atacado?

Fatores de Risco

GENÉTICOS

HLA DRB1*1501

AMBIENTAIS

SOROLOGIA PARA EPSTEIN-BAAR
OBESIDADE NA ADOLESCÊNCIA
TABAGISMO
MICROBIOTA
FALTA DE EXPOSIÇÃO SOLAR/ VITAMINA D

Fatores de Risco

GENÉTICOS

HLA DRB1*1501

São formas Familiares, não se investiga de rotina
A concomitância da doença em gêmeos monozigóticos é muito baixa
Depende muito mais de Fatores Epigenéticos

Fatores de Risco

GENÉTICOS

HLA DRB1*1501

Fatores de Risco

AMBIENTAIS

SOROLOGIA PARA EPSTEIN-BAAR
OBESIDADE NA ADOLESCÊNCIA
TABAGISMO
MICROBIOTA
FALTA DE EXPOSIÇÃO SOLAR/ VITAMINA D

VÍRUS EPSTEIN BAAR

99% dos pacientes com EM possuem IgG positivo em altos títulos
EBV cria polimorfismos em fatores de transcrição inflamatórios
Com o tempo consegue invadir diferentes tecidos celulares
Perpetuar respostas imunes agressivas
Cronificar a atividade das células B CD20

TABAGISMO

O fumo induz a produção de uma proteína chamada Nirjuína
A Nirjuína habilita o linfócito ativado a se ancorar na Barreira Hemato-Encefálica e chegar ao SNC
Fator de Risco conhecido para aumento de surtos clínicos
É orientada a parada total do fumo

Microbiota e EM

Vitamina D e EM

Ativação da Vitamina D

Vitamina D e EM

É um hormônio e atua como fator de transcrição

Linfócitos de linhagem menos agressiva

Vitamina D e EM

A Vitamina D regula a eficácia dos sistemas de defesa e também o seu equilíbrio

Agentes patógenos

EPSTEIN-BAAR
M. tuberculosis
M. leprae
Aspergilus fumigatos
Porfiromonas gengivalis

BLOQUEIAM OS RECEPTORES DE VITAMINA D

Vitamina D e EM

Vitamina D e EM

E se o paciente se mudar de região?

Se o paciente se muda até os 15 anos ele adquire o risco daquela região

Exames de Imagem

incluir as imagens e as caracteristicas de em

Exames de Imagem

Lesões Justacorticais

Corpo Caloso

Lobo Temporal

Periventriculares

Lesões Características de Esclerose Múltipla

Tratamento

Drogas Modificadoras da Doença

Tratamento

Tratamento do Surto Agudo

Tratamento

Drogas Modificadoras da Doença

Tratamento

Drogas Modificadoras da Doença

Tratamento

Drogas Modificadoras da Doença

Tratamento

Natalizumabe

Infusão Mensal de 300mg

Hemograma mensal

Sorologia JC semestral

Tratamento

Natalizumabe

Tratamento

Natalizumabe

Tratamento

Natalizumabe

Tratamento

Natalizumabe

Tratamento

Natalizumabe

Tratamento

Causas para Descontinuação da Terapia com Natalizumabe

Tratamento

Vírus John Cunningham (JCV)

Tratamento

Vírus John Cunningham (JCV)

Tratamento

LEMP e Natalizumabe

2008 Foi descrito o primeiro caso de LEMP
2010-2011 Identificado o tempo de uso da droga e o uso prévio de imunossupressores como fatores de risco
2011-2012 Presença do anticorpo Anti-JCV como fator de risco
2016-2017 Avaliação do risco mensurada pelo Índice JCV
2014-2016 Monitorização por exames de RM mais frequentes

Tratamento

Risco de LEMP monitorizado pelo Índice JCV

Tratamento

Risco de LEMP, Índice JCV e Frequencia de Imagem

Tratamento

Drogas Modificadoras da Doença

Beta Interferonas

Acetato de Glatiramer

Tratamento

Drogas Modificadoras da Doença

Fingolimode

Fumarato de Dimetila

Teriflunomida

Tratamento

Drogas Modificadoras da Doença

Natalizumabe

Tratamento

Drogas Modificadoras da Doença

Ocrelizumabe

Alemtuzumabe

Mavenclad

Tratamento

Drogas Modificadoras da Doença

Tratamento

Drogas Modificadoras da Doença

Tratamento

Drogas Modificadoras da Doença

Tratamento

Drogas Modificadoras da Doença

Tratamento

Drogas Modificadoras da Doença

Tratamento

Drogas Modificadoras da Doença

E Cannabis?

No Brasil é aprovado o uso de cannabis medicinal

Melhora a espasticidade de alguns pacientes
Melhora a fadiga

EM e COVID

Entender que os pacientes estão muito mais expostos a mídia, internet, fake news e grupos de whatsapp que a presença do médico
A falsa crença que sao imunodeprimidos pela doença e por qualquer medicação
Ocorre uma ponderação de especialistas sobre o início de medicações com efeito imunodepletor

EM e Vacinação

Deve-se, sempre que possível, poupar os pacientes pelo Efeito de Imunidade de Rebanho

Evitar vacinas de vírus vivos atenuados (Febre Amarela, Febre Tifóide, Raiva humana e Polio). Considerar apenas nos reais grupos de risco
Vacina para Herpes Zoster é realizada antes do uso de algumas medicações
Vacina contra HPV é considerada segura
Resposta Imune pós vacina da gripe é satisfatória com alguns medicamentos
Em teoria alguns tratamentos reduzem a resposta vacinal