TERAPIAS DE ALTA EFICÁCIA NA ESCLEROSE MÚLTIPLA

 

DR. JOSÉ LUIZ INOJOSA

 

20/08/2020

SEM CONFLITOS DE INTERESSE


  • Graduado em Medicina pela UFPE
  • Neurologista pelo HC-UFPE
  • Preceptor e Supervisor da Residência Médica de Neurologia do HC-UFPE
  • Chefe do Ambulatório de Doenças Desmielinizantes
  • Mestre em Biologia Aplicada a Saúde pelo LIKA-UFPE
  • Especialista em Acupuntura

OBJETIVOS

 

  • Discutir o que seria interpretado como doença agressiva
  • A eficácia das novas medicações
  • Como realizar acompanhamento para mitigação de riscos

Epidemiologia

Epidemiologia

  • Afeta predominantemente caucasianos
  • Proporção 2-3 mulheres : 1 homens
  • Mais comum entre os 15 e 50 anos
  • Mulheres jovens são mais afetadas
  • O Brasil tem uma incidência estimada de 35 mil casos

Definição Atual

  • Crônica
  • Inflamatória
  • Desmielinizante
  • Acomete o Sistema Nervoso Central
  • Considerado um distúrbio da Autoimunidade
  • Susceptibilidade individual através de complexos fatores genéticos e ambientais

Critérios de MacDonald 2017

Formas Clínicas

Formas Clínicas

Janela Terapêutica

Escalonamento x Indução

Escalonamento x Indução

NEDA

NEDA

NEDA como objetivo "endpoint"

Como o SNC é atacado?

Teoria do Santuário Imunológico

Como o SNC é atacado?

Cria duas teorias:

 via Extrínseca x via Intrínseca

Como o SNC é atacado?

Como o SNC é atacado?

Doença Agressiva e Ativa

Quando eu considero que essa atividade inflamatória se manifesta como:

  • Doença Agressiva?
  • Doença Altamente Ativa?

Mau Prognóstico

Como eu vou prever que pode se tratar de um fenótipo mais agressivo?

  • Doença Agressiva?
  •  

Mau Prognóstico

Como eu vou prever que pode se tratar de um fenótipo mais agressivo?

 

Mau Prognóstico

Como eu vou prever que pode se tratar de um fenótipo mais agressivo?

 

Mau Prognóstico

Como eu vou prever que pode se tratar de um fenótipo mais agressivo?

 

Mau Prognóstico

Como eu vou prever que pode se tratar de um fenótipo mais agressivo?

 

Fluxo de Manejo

Fluxo de Manejo

Tolerância baixa se o EDSS já é alto

Fluxo de Manejo

EXAMES

Rastreio Pré-Terapia de Alta Eficácia

  • Sorologia JC (Natalizumabe)
  • PPD
  • Raio X tórax
  • Laboratório
    • Excluir infecção viral ativa e alterações da função renal

 

  • Se PPD > 10 - Isoniazida por 6 meses

Tratamento

Drogas Modificadoras da Doença

Tratamento

Tratamento do Surto Agudo

Tratamento

Drogas Modificadoras da Doença

Tratamento

Drogas Modificadoras da Doença

NATALIZUMABE

Infusão Mensal de 300mg

Hemograma mensal

Sorologia JC semestral

NATALIZUMABE

Natalizumabe

NATALIZUMABE

Natalizumabe

NATALIZUMABE

Natalizumabe

NATALIZUMABE

 Estudo TOP

NATALIZUMABE

 Estudo TOP

NATALIZUMABE

 Causas para Descontinuação da Terapia com Natalizumabe

NATALIZUMABE

Vírus John Cunningham (JCV)

NATALIZUMABE

LEMP

  • 2008 Foi descrito o primeiro caso de LEMP
  • 2010-2011 Identificado o tempo de uso da droga e o uso prévio de imunossupressores como fatores de risco
  • 2011-2012 Presença do anticorpo Anti-JCV como fator de risco
  • 2016-2017 Avaliação do risco mensurada pelo Índice JCV
  • 2014-2016 Monitorização por exames de RM mais frequentes

NATALIZUMABE

Risco de LEMP monitorizado pelo Índice JCV

NATALIZUMABE

Risco de LEMP, Índice JCV e Frequencia de Imagem

NATALIZUMABE

  • Pacientes com risco de LEMP se beneficiaram da realização mais frequente de RM a cada 3-4 meses
  • Foi possivel identificar o aumento de volume, identificar melhor as características e a disseminação

Tratamento

Manejo de Natalizumabe após 1 ano de Estabilidade Clínica-Radiológica

Tratamento

Dúvidas Práticas

  • Como realizar a troca "Switch" de Natalizumabe para Fingolimode (Atual perspectiva do PCDT)
    • Considerando a possibilidade de Rebote importante da Esclerose Múltipla ou mesmo IRIS
      • Não houve relação com a concentração plasmática do Natalizumabe
    • Tempo adequado de "Wash out"
      • 6 semana parece ser segudo quando comparado com > 8 semanas com aumento de 7 vezes de risco de rebote
    • Considerando a positividade do Índice JCV
      • Ainda não está claro se o risco é "levado" (efeito "carry-on") de uma droga a outra
    • Avaliando a Linfopenia
      • O Aumento da contagem dos linfócitos periféricos parece não afetar o efeito do Fingolimode ( que reduz a contagem)
      • A REVERSIBILIDADE EM 8 A 16 SEMANAS TORNA A DROGA UMA FERRAMENTO ÚTIL PARA TROCAS

OCRELIZUMABE

Atua em quais linhagens?

OCRELIZUMABE

Papel dos linfócitos B na Esclerose Múltipla

  • Participam da ativação de linhagem agressivas de linfócitos T
  • Estão envolvidas na produção de citocinas
  • Participam da formação de estruturas como nichos/folículos ectópicos
  • Mantem a produção de anticorpos intratecais

OCRELIZUMABE

OCRELIZUMABE

CLADRIBINA

Leva a apoptose de linfócitos, sem inflamação

CLADRIBINA

Redução expressiva de Linfócitos B e modesta de Linfócito T

Linfócitos patogênicos repopulam em ambientes mais tolerogênicos

CLADRIBINA

Efeito colateral mais importante é a

Linfopenia

CLADRIBINA

Manejo

CLADRIBINA

Precauções

ALEMTUZUMABE

Mecanismo de Ação

ALEMTUZUMABE

Mecanismo de Ação

ALEMTUZUMABE

Mecanismo de Ação

ALEMTUZUMABE

Mecanismo de Ação

ALEMTUZUMABE

Posologia

ALEMTUZUMABE

Cuidados

ALEMTUZUMABE

Extensão de 8 anos

ALEMTUZUMABE

Eventos Autoimunes

ALEMTUZUMABE

Considerações

Vigilância

Acompanhamento

Vigilância

Acompanhamento

Vigilância

TEMPO DE EFEITO

Vigilância

SWITCHING

Vigilância

Esquema Agressivo

Gravidez

Existem Janelas de oportunidade e como regra geral, apenas engravidar após 6 meses de iniciada a terapia

EM e COVID

  • Havia recomendações de retardar o início de Terapias Altamente Eficazes
  • Considerar a Janela de Oportunidade e discutir início de Terapia com família
  • Indicação de Terapia de Alta Eficácia parece ser soberana ante a preocupação com o risco de COVID

EM e Vacinação

Deve-se, sempre que possível, poupar os pacientes pelo Efeito de Imunidade de Rebanho

  • Evitar vacinas de vírus vivos atenuados (Febre Amarela, Febre Tifóide, Raiva humana e Polio). Considerar apenas nos reais grupos de risco
  • Vacina para Herpes Zoster é realizada antes do uso de algumas medicações
  • Vacina contra HPV é considerada segura
  • Resposta Imune pós vacina da gripe é satisfatória com alguns medicamentos
  • Em teoria alguns tratamentos reduzem a resposta vacinal

Escala Expandida de Incapacidade

EDSS

Proposta

Drogas Modificadoras da Doença

  • Dimetil Fumarato incluído em primeira linha
  • Natalizumabe em segunda linha
  • Ocrelizumabe em terceira linha
    • Após falha ou esgotado 2 anos de Natalizumabe
  • Definição de doença Altamente Ativa
    • Permitir incorporação de Natalizumabe ou Ocrelizumabe como opção na primeira linha nesses casos
  • Incorporação da Cladribina

Proposta

Tentativa de incorporação de Definição de Doença Altamente Ativa

  • Definição de doença Altamente Ativa
    • Atingir EDSS maior que 6 em 5 anos de doença
    • Atingir EDSS 6 antes do 40 anos de idade
    • Iniciar quadro de EMSP dentro de 3 anos
  • Critérios Auxiliares
    • 2 surtos dentro de 1 ano
    • Mais de 2 lesões com captação de contraste
    • EDSS sustentado de 3 já no primeiro surto
  • Falência de 1-3 DMD's com piora clínica e radiológica
    • Considerar Transplante

Terapia de Alta Eficácia

Mensagem Final

  • Monitorização intensiva no início do tratamento
  • tratar e monitorar visando o NEDA
  • Reconhecer falha terapêutica precocemente
  • Priorizar escalonamento a switch horizontal nos primeiros anos de doença
  • Reconhecer as Janelas Terapêuticas e considerar Indução
  • Estabelecer programas de monitoramento para mitigação de riscos

OBRIGADO

CONTATO:

luizmiranda108@hotmail.com

 

Instagram

@joseluizinojosa.neuro

Terapia de Alta Eficácia (cortes de slides) na EM 20/08/20

By luizmiranda108@hotmail.com

Terapia de Alta Eficácia (cortes de slides) na EM 20/08/20

adaptando e aproveitando os slides

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