TERAPIAS DE ALTA EFICÁCIA NA ESCLEROSE MÚLTIPLA
DR. JOSÉ LUIZ INOJOSA
20/08/2020
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SEM CONFLITOS DE INTERESSE
-
Graduado em Medicina pela UFPE
- Neurologista pelo HC-UFPE
- Preceptor e Supervisor da Residência Médica de Neurologia do HC-UFPE
- Chefe do Ambulatório de Doenças Desmielinizantes
- Mestre em Biologia Aplicada a Saúde pelo LIKA-UFPE
- Especialista em Acupuntura
OBJETIVOS
- Discutir o que seria interpretado como doença agressiva
- A eficácia das novas medicações
- Como realizar acompanhamento para mitigação de riscos
Epidemiologia
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Epidemiologia
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- Afeta predominantemente caucasianos
- Proporção 2-3 mulheres : 1 homens
- Mais comum entre os 15 e 50 anos
- Mulheres jovens são mais afetadas
- O Brasil tem uma incidência estimada de 35 mil casos
Definição Atual
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- Crônica
- Inflamatória
- Desmielinizante
- Acomete o Sistema Nervoso Central
- Considerado um distúrbio da Autoimunidade
- Susceptibilidade individual através de complexos fatores genéticos e ambientais
Critérios de MacDonald 2017
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Formas Clínicas
Formas Clínicas
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Janela Terapêutica
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Escalonamento x Indução
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Escalonamento x Indução
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NEDA
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NEDA
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NEDA como objetivo "endpoint"
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Como o SNC é atacado?
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Teoria do Santuário Imunológico
Como o SNC é atacado?
Cria duas teorias:
via Extrínseca x via Intrínseca
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Como o SNC é atacado?
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Como o SNC é atacado?
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Doença Agressiva e Ativa
Quando eu considero que essa atividade inflamatória se manifesta como:
- Doença Agressiva?
- Doença Altamente Ativa?
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Mau Prognóstico
Como eu vou prever que pode se tratar de um fenótipo mais agressivo?
- Doença Agressiva?
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Mau Prognóstico
Como eu vou prever que pode se tratar de um fenótipo mais agressivo?
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Mau Prognóstico
Como eu vou prever que pode se tratar de um fenótipo mais agressivo?
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Mau Prognóstico
Como eu vou prever que pode se tratar de um fenótipo mais agressivo?
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Mau Prognóstico
Como eu vou prever que pode se tratar de um fenótipo mais agressivo?
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Fluxo de Manejo
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Fluxo de Manejo
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Tolerância baixa se o EDSS já é alto
Fluxo de Manejo
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EXAMES
Rastreio Pré-Terapia de Alta Eficácia
- Sorologia JC (Natalizumabe)
- PPD
- Raio X tórax
- Laboratório
- Excluir infecção viral ativa e alterações da função renal
- Se PPD > 10 - Isoniazida por 6 meses
Tratamento
Drogas Modificadoras da Doença
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Tratamento
Tratamento do Surto Agudo
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Tratamento
Drogas Modificadoras da Doença
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Tratamento
Drogas Modificadoras da Doença
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NATALIZUMABE
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Infusão Mensal de 300mg
Hemograma mensal
Sorologia JC semestral
NATALIZUMABE
Natalizumabe
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NATALIZUMABE
Natalizumabe
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NATALIZUMABE
Natalizumabe
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NATALIZUMABE
Estudo TOP
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NATALIZUMABE
Estudo TOP
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NATALIZUMABE
Causas para Descontinuação da Terapia com Natalizumabe
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NATALIZUMABE
Vírus John Cunningham (JCV)
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NATALIZUMABE
LEMP
- 2008 Foi descrito o primeiro caso de LEMP
- 2010-2011 Identificado o tempo de uso da droga e o uso prévio de imunossupressores como fatores de risco
- 2011-2012 Presença do anticorpo Anti-JCV como fator de risco
- 2016-2017 Avaliação do risco mensurada pelo Índice JCV
- 2014-2016 Monitorização por exames de RM mais frequentes
NATALIZUMABE
Risco de LEMP monitorizado pelo Índice JCV
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NATALIZUMABE
Risco de LEMP, Índice JCV e Frequencia de Imagem
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NATALIZUMABE
- Pacientes com risco de LEMP se beneficiaram da realização mais frequente de RM a cada 3-4 meses
- Foi possivel identificar o aumento de volume, identificar melhor as características e a disseminação
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Tratamento
Manejo de Natalizumabe após 1 ano de Estabilidade Clínica-Radiológica
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Tratamento
Dúvidas Práticas
- Como realizar a troca "Switch" de Natalizumabe para Fingolimode (Atual perspectiva do PCDT)
- Considerando a possibilidade de Rebote importante da Esclerose Múltipla ou mesmo IRIS
- Não houve relação com a concentração plasmática do Natalizumabe
- Tempo adequado de "Wash out"
- 6 semana parece ser segudo quando comparado com > 8 semanas com aumento de 7 vezes de risco de rebote
- Considerando a positividade do Índice JCV
- Ainda não está claro se o risco é "levado" (efeito "carry-on") de uma droga a outra
- Avaliando a Linfopenia
- O Aumento da contagem dos linfócitos periféricos parece não afetar o efeito do Fingolimode ( que reduz a contagem)
- A REVERSIBILIDADE EM 8 A 16 SEMANAS TORNA A DROGA UMA FERRAMENTO ÚTIL PARA TROCAS
- Considerando a possibilidade de Rebote importante da Esclerose Múltipla ou mesmo IRIS
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OCRELIZUMABE
Atua em quais linhagens?
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OCRELIZUMABE
Papel dos linfócitos B na Esclerose Múltipla
- Participam da ativação de linhagem agressivas de linfócitos T
- Estão envolvidas na produção de citocinas
- Participam da formação de estruturas como nichos/folículos ectópicos
- Mantem a produção de anticorpos intratecais
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OCRELIZUMABE
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OCRELIZUMABE
![](https://s3.amazonaws.com/media-p.slid.es/uploads/1193994/images/7625254/Captura_de_Tela_2020-08-10_às_10.31.44.png)
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CLADRIBINA
![](https://s3.amazonaws.com/media-p.slid.es/uploads/1193994/images/7639735/Captura_de_Tela_2020-08-15_às_15.38.35.png)
Leva a apoptose de linfócitos, sem inflamação
![](https://s3.amazonaws.com/media-p.slid.es/uploads/1193994/images/7641335/Captura_de_Tela_2020-08-16_às_16.04.14.png)
CLADRIBINA
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Redução expressiva de Linfócitos B e modesta de Linfócito T
Linfócitos patogênicos repopulam em ambientes mais tolerogênicos
![](https://s3.amazonaws.com/media-p.slid.es/uploads/1193994/images/7641337/Captura_de_Tela_2020-08-16_às_16.04.14.png)
CLADRIBINA
Efeito colateral mais importante é a
Linfopenia
![](https://s3.amazonaws.com/media-p.slid.es/uploads/1193994/images/7639756/Captura_de_Tela_2020-08-15_às_15.52.33.png)
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CLADRIBINA
Manejo
![](https://s3.amazonaws.com/media-p.slid.es/uploads/1193994/images/7639773/Captura_de_Tela_2020-08-15_às_16.19.43.png)
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CLADRIBINA
Precauções
![](https://s3.amazonaws.com/media-p.slid.es/uploads/1193994/images/7641329/Captura_de_Tela_2020-08-16_às_16.00.43.png)
![](https://s3.amazonaws.com/media-p.slid.es/uploads/1193994/images/7641345/Captura_de_Tela_2020-08-16_às_16.04.14.png)
ALEMTUZUMABE
Mecanismo de Ação
![](https://s3.amazonaws.com/media-p.slid.es/uploads/1193994/images/7641779/Captura_de_Tela_2020-08-16_às_21.19.08.png)
ALEMTUZUMABE
Mecanismo de Ação
![](https://s3.amazonaws.com/media-p.slid.es/uploads/1193994/images/7587299/Captura_de_Tela_2020-07-26_às_23.33.44.png)
![](https://s3.amazonaws.com/media-p.slid.es/uploads/1193994/images/7587306/Captura_de_Tela_2020-07-26_às_23.40.13.png)
ALEMTUZUMABE
Mecanismo de Ação
![](https://s3.amazonaws.com/media-p.slid.es/uploads/1193994/images/7641785/Captura_de_Tela_2020-08-16_às_21.19.36.png)
ALEMTUZUMABE
Mecanismo de Ação
![](https://s3.amazonaws.com/media-p.slid.es/uploads/1193994/images/7641788/Captura_de_Tela_2020-08-16_às_21.43.56.png)
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ALEMTUZUMABE
Posologia
![](https://s3.amazonaws.com/media-p.slid.es/uploads/1193994/images/7641789/Captura_de_Tela_2020-08-16_às_22.32.05.png)
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ALEMTUZUMABE
Cuidados
![](https://s3.amazonaws.com/media-p.slid.es/uploads/1193994/images/7641789/Captura_de_Tela_2020-08-16_às_22.32.05.png)
![](https://s3.amazonaws.com/media-p.slid.es/uploads/1193994/images/7641791/Captura_de_Tela_2020-08-16_às_21.44.27.png)
ALEMTUZUMABE
Extensão de 8 anos
![](https://s3.amazonaws.com/media-p.slid.es/uploads/1193994/images/7641793/Captura_de_Tela_2020-08-16_às_22.24.30.png)
![](https://s3.amazonaws.com/media-p.slid.es/uploads/1193994/images/7641794/Captura_de_Tela_2020-08-16_às_21.47.19.png)
ALEMTUZUMABE
Eventos Autoimunes
![](https://s3.amazonaws.com/media-p.slid.es/uploads/1193994/images/7641793/Captura_de_Tela_2020-08-16_às_22.24.30.png)
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ALEMTUZUMABE
Considerações
![](https://s3.amazonaws.com/media-p.slid.es/uploads/1193994/images/7641810/Captura_de_Tela_2020-08-16_às_21.48.19.png)
Vigilância
Acompanhamento
![](https://s3.amazonaws.com/media-p.slid.es/uploads/1193994/images/7639759/Captura_de_Tela_2020-08-15_às_15.59.51.png)
Vigilância
Acompanhamento
![](https://s3.amazonaws.com/media-p.slid.es/uploads/1193994/images/7639760/Captura_de_Tela_2020-08-15_às_16.02.47.png)
Vigilância
TEMPO DE EFEITO
![](https://s3.amazonaws.com/media-p.slid.es/uploads/1193994/images/7640038/Captura_de_Tela_2020-08-15_às_22.58.06.png)
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Vigilância
SWITCHING
![](https://s3.amazonaws.com/media-p.slid.es/uploads/1193994/images/7640038/Captura_de_Tela_2020-08-15_às_22.58.06.png)
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Vigilância
Esquema Agressivo
![](https://s3.amazonaws.com/media-p.slid.es/uploads/1193994/images/7640042/Captura_de_Tela_2020-08-15_às_23.04.34.png)
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Gravidez
Existem Janelas de oportunidade e como regra geral, apenas engravidar após 6 meses de iniciada a terapia
![](https://s3.amazonaws.com/media-p.slid.es/uploads/1193994/images/7639762/Captura_de_Tela_2020-08-15_às_16.09.17.png)
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EM e COVID
- Havia recomendações de retardar o início de Terapias Altamente Eficazes
- Considerar a Janela de Oportunidade e discutir início de Terapia com família
- Indicação de Terapia de Alta Eficácia parece ser soberana ante a preocupação com o risco de COVID
![](https://contee.org.br/wp-content/uploads/2020/03/coronavirus.png)
EM e Vacinação
Deve-se, sempre que possível, poupar os pacientes pelo Efeito de Imunidade de Rebanho
- Evitar vacinas de vírus vivos atenuados (Febre Amarela, Febre Tifóide, Raiva humana e Polio). Considerar apenas nos reais grupos de risco
- Vacina para Herpes Zoster é realizada antes do uso de algumas medicações
- Vacina contra HPV é considerada segura
- Resposta Imune pós vacina da gripe é satisfatória com alguns medicamentos
- Em teoria alguns tratamentos reduzem a resposta vacinal
![](https://s3.amazonaws.com/media-p.slid.es/uploads/1193994/images/7587287/Captura_de_Tela_2020-07-26_às_23.24.12.png)
Escala Expandida de Incapacidade
EDSS
![](https://s3.amazonaws.com/media-p.slid.es/uploads/1193994/images/7587244/Captura_de_Tela_2020-07-26_às_21.08.20.png)
Proposta
Drogas Modificadoras da Doença
![](https://s3.amazonaws.com/media-p.slid.es/uploads/1193994/images/7623569/Captura_de_Tela_2020-08-09_às_16.12.22.png)
![](https://s3.amazonaws.com/media-p.slid.es/uploads/1193994/images/7623570/Captura_de_Tela_2020-08-09_às_16.12.26.png)
- Dimetil Fumarato incluído em primeira linha
- Natalizumabe em segunda linha
- Ocrelizumabe em terceira linha
- Após falha ou esgotado 2 anos de Natalizumabe
- Definição de doença Altamente Ativa
- Permitir incorporação de Natalizumabe ou Ocrelizumabe como opção na primeira linha nesses casos
- Incorporação da Cladribina
Proposta
Tentativa de incorporação de Definição de Doença Altamente Ativa
![](https://s3.amazonaws.com/media-p.slid.es/uploads/1193994/images/7623569/Captura_de_Tela_2020-08-09_às_16.12.22.png)
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- Definição de doença Altamente Ativa
- Atingir EDSS maior que 6 em 5 anos de doença
- Atingir EDSS 6 antes do 40 anos de idade
- Iniciar quadro de EMSP dentro de 3 anos
- Critérios Auxiliares
- 2 surtos dentro de 1 ano
- Mais de 2 lesões com captação de contraste
- EDSS sustentado de 3 já no primeiro surto
- Falência de 1-3 DMD's com piora clínica e radiológica
- Considerar Transplante
Terapia de Alta Eficácia
Mensagem Final
- Monitorização intensiva no início do tratamento
- tratar e monitorar visando o NEDA
- Reconhecer falha terapêutica precocemente
- Priorizar escalonamento a switch horizontal nos primeiros anos de doença
- Reconhecer as Janelas Terapêuticas e considerar Indução
- Estabelecer programas de monitoramento para mitigação de riscos
OBRIGADO
CONTATO:
luizmiranda108@hotmail.com
![](https://s3.amazonaws.com/media-p.slid.es/uploads/1193994/images/7593419/pasted-from-clipboard.png)
@joseluizinojosa.neuro
![](https://s3.amazonaws.com/media-p.slid.es/uploads/1193994/images/7587370/pasted-from-clipboard.png)
Terapia de Alta Eficácia (cortes de slides) na EM 20/08/20
By luizmiranda108@hotmail.com
Terapia de Alta Eficácia (cortes de slides) na EM 20/08/20
adaptando e aproveitando os slides
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