Objectiu de l'estudi

Superioritat: Nou tractament > Tractament de referència (o placebo)

"És millor"

No inferioritat: Nou tractament ≥ Tractament de referència

"No és pitjor"

Equivalència: Nou tractament ≅ Tractament de referència

"Són semblants"

Objectiu de l'estudi

Justificació de la no inferioritat

Pacients que no responen al tractament habitual

Seleccionar els que no responen i fer un assaig de superioritat

Nova alternativa millor en el perfil toxicològic

Fer l'assaig de superioritat sobre la seguretat

Nova alternativa té millor compliment

Si no és superior en eficàcia, quin sentit té?

Tipus d'assaigs clínics

Tipus d'assaigs clínics

Població / Mostra

Selecció de la mostra

De què és representativa?

Criteris d'inclusió: definició de la malaltia

Criteris d'exclusió

• comorbiditat
• tractaments concomitants
• embaràs
• contraindicacions
• edat
• sexe

Persones que rebutgen participar

Tractament. Amb què es compara?

• Tractament actiu
• Placebo

Què pot condicionar el tractament de control?

• Entorn en el que es realitza l'estudi
• Intervencions disponibles per a la indicació en estudi (farmacològiques i no farmacològiques)
• Coneixements existents sobre les intervencions a estudiar

Pauta del tractament de control?

Toxicitat d'un nou antipsicòtic versus l'haloperidol

Fitxa tècnica: fins 10 mg dia

Aleatorització (assignació a l'atzar)

• Per eliminar un biaix en l'assignació dels tractaments
• Per equilibrar les característiques (conegudes i desconegudes) del participants entre els grups

L'atzar és la millor manera de controlar els factors coneguts i desconeguts

Ronald Fisher (1919)

Assignació a l'atzar

Assegurar-se de que no hi ha patrons condicionats en l'assignació

Ocultació del tractament assignat

S'ha de garantir que la persona o persones que decideixen la inclusió dels participants no puguin predir el tractament assignat

 

Ocultació ≠ emmascarament

Conseqüències d'una mala ocultació

Tendència a afavorir el tractament experimental

Emmascarament

Evitar biaixos conscients o inconscients durant l'assaig

Per què simple? (pacient)

• Més probable que compleixin amb les pautes de l'assaig
• Menys probable que tinguin respostes psicològiques o físiques esbiaixades
• Menys probable que busquin intervencions addicionals
• Menys probable que deixin l'assaig sense oferir dades del resultat, provocant pèrdues de seguiment

Per què doble? (metge)

• Menys probable que traslladin les seves inclinacions o actituds als participants
• Menys probable que administrin altres intervencions segons el grup d'assignació
• Menys probable que s'ajustin dosi segons el grup d'assignació
• Menys probable que promoguin la retirada de participants segons el grup d'assignació

Per què triple? (estadístic - avaluador)

• Menys probable que prenguin decisions esbiaixades, davant de resultats subjectius
• Menys probable que prenguin decisions esbiaixades, davant de resultats dubtosos

Conseqüències d'un mal emmascarament

Tendència a afavorir el tractament experimental

Variables avaluades

• Principal / secundàries
• Dures / toves
• Combinades
• Subrogades

Variables combinades

Combinació de fenòmens associats a una malaltia que junts conformen una única mesura

• Importancia relativa de les variables individuals
• Freqüència de cada component
• Homogeneitat de l'efecte sobre les variables individuals

Variables combinades

Quin variable individual és més important?

Variables subrogades

Marcador biològic que substitueix una variable clínicament significativa que és una mesura directa del problema de salud

Anàlisi de les dades

Per protocol Per tractament rebut Per intenció de tractar (AIT)

Avantatges de l'AIT

• Reté la distribució de factors pronòstics ( de l'assignació aleatòria)
• Produeix una estimació no esbiaixada de l'efecte del tractament
• S'acosta més a la situació clínica real (incompliment i altres desviacions del protocol)

Inconvenients de l'AIT

• Tendeix a produir resultats conservadors
• En assaigs de no inferioritat afavoreix la igualtat dels tractaments
• És difícil d'interpretar, quan hi ha encreuaments amb l'altre grup de tractament

Comparacions múltiples

Augment de la probabilitat d'obtenir resultats espuris

Cal evitar la "tortura" de les dades

Perills de les comparacions múltiples

Aspectes ètics de la recerca clínica

Declaració d’Hèlsinki

• La investigació biomèdica en l’ésser humà s’ha d’ajustar a principis científics i s’ha de basar en el coneixement profund del problema
• Ha d’estar clarament formulada en un protocol
• Ha de ser realitzada per persones preparades i sota vigilància d’un metge
• Només es realitzarà si l’objectiu justifica els riscos
• L’interès del subjecte ha de prevaldre per sobre dels de la ciència i la societat

Aspectes ètics de la recerca clínica

Declaració d’Hèlsinki

• Ha de ser interrompuda si els riscos superen els avantatges
• Els resultats s’han de publicar amb exactitud
• Els participants han de ser informats dels objectius, mètodes, avantatges previstos i possibles riscos i donaran lliurement el seu consentiment a participar
• No es pot demanar consentiment per coacció ni tampoc a subjectes dependents
• En cas d’incapacitat el consentiment serà atorgat per un representant legal