jepcastel
Eines Digitals per a l'Acció Docent [learning development] [e-learning] [informal learning]
Interaccions farmacològiques
Una interacció farmacològica és la modificació de l'efecte d'un fàrmac, degut a l'acció d'una altra substància (fàrmac, aliment, tòxic) que s'ha pres recent o simultàniament
L'alteració de l'efecte pot ser augmentar-lo, disminuir-lo o, fins i tot, anul·lar-lo
Interaccions farmacològiques
Farmacodinàmiques
Farmacocinètiques
Absorció
Distribució
Metabolització
Excreció
Sinergismes
Antagonismes
Interaccions Farmacocinètiques
Una interacció de tipus farmacocinètic es pot produir en qualsevol dels processos. Quin procés creus que està amb més freqüència afectat per interaccions?
Les interaccions sobre la metabolització són les més frequents i acostumen a tenir més trascendència clínica
Interaccions de l'absorció
-
variacions del pH gàstric
-
Quelació (fixació)
-
Modificacions intercanvi iònic
-
canvis Motilitat gastrointestinal
-
canvis Flora intestinal
-
competició Transport actiu
L'acció de fàrmacs o altres substàncies sobre diferents fenomens poden fer que s'alteri l'absorció
Tingues en compte que un fàrmac, administrat per la via oral, ha de pasar la mucosa gàstrica o la intestinal per arribar a la sang
Explora, pel teu compte, què és un quelant
Interaccions de l'absorció: Quelació
La formació de complexes quelants pot disminuir la solubilitat del fàrmac i impedir-ne l'absorció. En aquest cas concret, una tetraciclina fa un quelat amb el calç de la llet. Quin paràmetre ha disminuït?
La biodisponibilitat ha disminuit a una quarta part, aproximadament
Interaccions de la distribució
Fixa't com un desplaçament en la fixació a proteïnes d'un fàrmac (A) comporta un augment de la fracció lliure (B) i per tant, un augment en el volum de distribució del fàrmac. Quina serà la conseqüència en l'efecte farmacològic?
Desplaçament de la fixació del fàrmac a les proteïnes plasmàtiques
Al haver més fàrmac lliure se'n difondrà més quantitat cap els teixits. L'efecte es pot veure augmentat, sobretot en aquells fàrmacs molt lligats a proteïnes plasmàtiques o que tenen un marge terapèutic estret
Interaccions de la metabolització
Pots veure en el gràfic com la inhibició o la inducció enzimàtica de la metabolització de fàrmacs comporta canvis en els nivells plasmàtics, fet que comportarà variacions en l'efecte
La família d'isoenzims del citocrom P-450 (reaccions de fase I), intervenen en la oxidació d'una gran quantitat de fàrmacs i, sovint, es veuen afectats per interaccions farmacològiques.
Exemples d'interaccions: "Algunas sustancias que interactúan con las enzimas del citocromo P-450"
Interaccions de la metabolització
Propafenona
Metabolits
Un home d'uns 40 anys pateix d'arrítmies ventriculars, fet pel qual se'l tracta amb propafenona. La malaltia es controla fins que, per un problema infecciós, el pacient comença a prendre rifampicina. Als 3 dies d'iniciar el tractament, els nivells plasmàtics estan en un marge correcte... tot a bé.
Passats 12 dies de tractament, el pacient no es troba bé. Les arrítmies han reaparegut. Es comprova que els nivells plasmàtics han disminuït un 90% en relació als determinats anteriorment. Es retira la rifampicina i el pacient va millorant. Als 15 dies de la retirada de la rifampicina, els nivells de propafenona retornen a als valors desitjats per controlar la malaltia.
Br J Clin Pharmacol 1990; 30:155.
Interaccions de la metabolització
Propafenona
Metabolits
Observa la corba de nivells plasmàtics. Perquè han disminuït els nivells de propafenona al cap d'uns dies d'iniciar el tractament amb rifampicina?
La rifampicina és un potent inductor enzimàtic i la metabolització de la propafenona s'ha vist afectada fins arribar a nivells tant baixos que s'ha manifestat cínicament. Ho corrobora el retorn a la normalitat, al cap d'un temps de retirat el fàrmac que va produir la interacció.
Br J Clin Pharmacol 1990; 30:155.
Interaccions de la metabolització
Propafenona
Metabolits
Fixa't ara en els metabolits (ambdós són actius). S'han vist afectats per la rifampicina? En quin sentit?
Un dels metabolits (el representat pel triangle) ha disminuït de nivells, paral·lelament al seu precursor (la propafenona). Ha estat també induït metabòlicament.
En canvi , els nivells de l'altre metabòlit (representat pel quadrat) han mantingut una relació inversa amb els de la propafenona. Han augmentat per l'increment de la metabolització del seu precursor i no es veu afectat per la interacció perquè es degrada per un altre enzim.
Br J Clin Pharmacol 1990; 30:155.
Interaccions de l'a metabolització
El gràfic és d'un estudi realitzat en 6 pacients tractats amb warfarina. S'hi representen els nivells plasmàtics de warfarina (cercles) i el temps de protrombina (temps que tarda en coagular la part líquida de la sang), en quadrats. Fixa't què succeeix després d'introduir la cimetidina i al retirar-la.
Text
Interaccions de l'a metabolització
Què creus que ha passat? Quina transcendència pot tenir aquesta interacció?
Text
Segur que has pensat que la cimetidina ha inhibit la metabolització de l'anticoagulant. Per aquest motiu pugen notablement el nivells plasmàtics en tots els individus estudiats i, com a conseqüència, el temps de coagulació s'allarga. No cal dir que davant d'aquesta circumstància, el risc d'hemorràgia augmenta.
Quan és més probable que es produeixi una interacció farmacològica?
Edat avançada
Polimedicació
Alteració genètica (per ex. dèficit enzimàtic)
Insuficiència hepàtica o renal
Característiques del medicament: marge terapèutic estret, relació dosi-resposta complexa, sotmès a algun procés saturable
Pots consultar aquests recursos
Riscs de la polimedicació en gent gran (agost 2016)
Proporció de persones de 70 anys o més que reben tractament amb 10 medicaments o més.
Font de les dades: Registre de la prestació farmacèutica del Servei Català de la Salut (maig i novembre de 2015).
Al voltant del 6% de les persones d'aquesta edat van rebre 10 o més fàrmacs
1- Pensant en el pacient
2 - Pensant en els fàrmacs
3 - Pensant en el futur
Cas 1
Home de 42 anys que des de fa uns mesos pren diazepam (5-10mg/dia a demanda) per un quadre d'ansietat reactiva. Està millorant i no té sedació diürna ni ressaca.
Fa uns dies que ha començat a notar acidesa d'estomac a les nits . Es
diagnostica reflux gastroesofàgic i se li prescriu omeprazol (40mg/día).
Un dia després d'iniciar el tractament amb omeprazol, el pacient pren 10mg de diazepam y experimenta mareig i letàrgia, està tot el dia “atordit”.
Causa?
Cóm evitar-ho?
Cas 1
Causa:
Possible interacció omeprazol-diazepam
Diazepam es metabolitza per CYP2C19 i CYP3A4
Omeprazol inhibeix CYP2C
Com evitar-ho:
Seleccionar un altre fàrmac no inhibidor del CYP2C19
Antagonistes receptor H2: Ranitidina, Famotidina, Nizatidina
Inhibidores de la bomba de protons: Pantoprazol
Possibilitat d'utilitzar antiàcids
Contemplar les mesures no farmacològiques
Cas 2
Jove de 17 anys, tractat amb carbamazepina (Tegretol ®) 600mg/dia oral, per tractar una epilèpsia. Està ben controlat, amb unes concentracions plasmàtiques dins del marge terapèutic.
Ens consulta perquè te malestar, febre y mal de gola. Sembla una infecció estreptocòcica (faringitis). Li donaríem penicil·lina, però el noi és al·lergic a les penicilines. Aleshores considerem adient prescriure-li eritromicina, 500mg/8h durant una setmana.
Als quatre dies d'iniciar el tractament antibiòtic els noi comença a notar somnolència, mareig i visió doble. Avui, quan ens ve a veure'ns ha vomitat.
No pren res més, es troba millor de la faringitis. Només s'ha pres un paracetamol per la febre.
Cas 2
Nivells elevats de carbamazepina poden ser tòxic i
donar símptomes:
- Somnolència
- Mareig
- Diplopia (veure doble)
- Vòmits
L'eritromicina pot produir vòmits però no sembla la causant dels símptomes en aquest pacient
Cas 2
Causa:
Eritromicina: inhibeix CYP3A4
Carbamacepina es metabolitza pel CYP3A4
Com evitar-ho:
- Nivells de carbamazepina (ajustar dosi)
- Intentar evitar l'eritromicina (es podria donar azitromicina, clindamicina)
- Malgrat no sembla la situació desitjable en aquest cas, una alternativa seria parar l'administració de carbamazepina durant el tractament antibiòtic
Cas 3
Pacient de 18 anys que pren minociclina per acne.
Passades unes setmanes, el visitem i comprovem que no ha millorat en absolut.
Al preguntar-li si ha pres algun altre medicament, ens explica que la darrera setmana ha pres ibuprofèn per una torçada de turmell. Per recomanació de la família, es pren ambdós medicaments al matí amb llet perquè no li faci mal a l'estomac .
Cas 3
Causa:
Quelació del calci de la llet amb la minociclina.
Com evitar-ho:
No prendre-ho amb la llet. No cal fer res més. Esperar el resultat a la següent visita.
Cas 4
Pacient que comença a prendre un inhibidor de la monoamino oxidasa (IMAO) per una depressió.
Als pocs dies d'iniciar el tractament ingressa per urgències amb un quadre d'hipertensió aguda y cefalea intensa de tipus migranyós.
El pacient no ha pres cap altre medicament.
És una interacció?
Cas 4
Causa: Reacció de l'IMAO amb la tiramina de certs aliments
- Caça
- Embotits
- Vi negre
- Conserves
- Formatges curats
La tiramina entra en les terminacions nervioses i produeix l'alliberació de noradrenlina (efecte simpaticomimètic indirecte).
La MAO regula la quantitat de tiramina, metabolitzant-la (fetge i intestí)
Risc de vasoconstricció severa, hipertensió greu i fins i tot hemorràgia cerebral.
Interaccions farmacològiques
By jepcastel
Interaccions farmacològiques
Seminari de farmacologia general. Tercer curs de medicina. U.D. Vall d'Hebron. UAB
