Delirium

Delirium

• É uma síndrome secundária a uma doença  e/ou alteração orgânica que se manifesta através de sinais e sintomas neuropsiquiátrico
• Super comum = às vezes difícil de identificar e manejo problemático/iatrogênico

Delirium

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• O quadro clínico é bem variado
• Podendo persistir por dias, semanas ou até mesmo por meses
  • tende a ser pior ao entardecer e à noite
• No idoso, o surgimento dos sintomas pode ser mais insidioso e precedido por sintomas prodrômicos
  • tais como insônia, irritabilidade e redução da concentração

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• Características não essenciais mas podem acometer os pacientes em delirium:
  • são irritabilidade, ansiedade, labilidade emocional, medo, raiva, aumento de sensibilidade à luz e ao som
  • agitação psicomotora, sonolência diurna e redução e/ou fragmentação do sono noturno
• manifestações autonômicas eventualmente presentes: taquicardia, sudorese, elevação de pressão arterial, rubor facial.

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• Apenas 12 a 35% dos casos de delirium são devidamente diagnosticados
• O delirium hiperativo compreende apenas 25% dos pacientes
  • não surpreende, o delirium hipoativo tem pior prognóstico
  • mais provavelmente pela dificuldade de identificação e atraso diagnóstico

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• Abordagem pressupõe duas etapas
  • reconhecimento do delirium: história clínica + exame do status mental focado na atenção + conhecimento das escalas
    • ​entrevistar familiares e cuidadores
    • buscar pródromos: alteração do sono e comportamento
• a identificação dos predisponentes e desencadeantes

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• Quatro fatores, independente e particularmente, predispõem ao delirium:
  • comprometimento visual
  • gravidade de doença sistêmica
  • comprometimento cognitivo prévio
  • desidratação

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• Dentre esses, comprometimento cognitivo prévio é o mais determinantes:
  • pacientes idosos com demência têm 5 vezes mais chances de apresentar delirium que aqueles sem demência;
  • além de ser associado com piora do declínio cognitivo e mortalidade

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• Outros importantes fatores predisponentes são: idade avançada (especialmente >80 anos), alterações medicamentosas e presença de doença crônica preexistente

• Outros fatores: grau de comprometimento físico, fratura de ossos do quadril e outras fraturas, alterações séricas do sódio, infecções e febres, polifarmácia

• Os fatores são aditivos e cada novo fator aumenta consideravelmente o risco de ocorrência

   

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Os 5 fatores que podem, independentemente precipitar o delirium são:

• Contenção Física

• Desnutrição ou Perda de peso (Albumina <3g/dL)

• Uso de catéteres de demora

• Adição de mais de 3 medicações no período de 24h

• Complicações médicas iatrogênicas

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• Outros fatores associados incluem:
  • distúrbios hidroeletrolíticos, doença sistêmica, falência respiratória, infecção oculta, dor 
  • medicações sedativas, distúrbios do sono e alterações ambientais
• Internamentos em unidades de terapia intensiva (UTI)
  • devido à associação de hiperestimulação sensorial de um ambiente desconhecido e a ausência de familiares no entorno do paciente.
  • fatores genéticos: ninguém decora

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  Causas de Delirium - Regra Mnemônica (tabela xxx)

  D: Drogas (especialmente psicofármacos) E: Eletrólitos (especialmente sódio sérico) L: lack of drugs, ou seja, abstinência de drogas I: intracraniano (ex.: neoplasias, avc, meningoencefalites) R: retenção ao leito (mudança de ambiente e contenções) I: infecções (especialmente respiratórias, urinárias e partes moles) U: urinárias (ITU, procedimentos urinários, etc) M: metabólicos e miocárdicos

  ITU: infecção do trato urinário

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• O examinador deve avaliar a aparência geral, atividade motora e espontaneidade, humor e afeto e interação e  percepção do ambiente
  • ​avaliar o quanto o paciente é "entrevistável"

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Revisões sistemáticas apoiam a utilização da CAM (Confusion Assessment Method) como a mais útil ferramenta de avaliação.

Estabelece o diagnóstico e delirium de acordo com a presença ou ausência de 4 achados (sendo os 2 primeiros obrigatórios + pelo menos um dos outros 2): 

• Início agudo de alteração do status mental com curso flutuante

• Desatenção

• Desorganização do raciocínio

• Alteração do nível e consciência.

CAM

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Exame clínico: buscar sinais de doença sistêmica, anormalidades neurológicas focais, meningismo, trauma cranioencefálico

No delirium, são sinais menos específicos porém eventualmente encontrado:

• um tremor postural e de ação de alta freqüência (8-10Hz)

• Asterixis ou breves lapsos no tônus (especialmente no punho)

• Mioclonias multifocais

• Movimentos coreiformes

• Disartria

• Instabilidade de marcha

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• Exames laboratoriais
• Exames de neuroimagem (Tomografia Computadorizada ou Ressonância Nuclear Magnética):  suspeita de lesões estruturais ou não haja etiologia definida após investigação inicial
• Estudo de líquido céfalo-raquidiano (LCR):  em caso de sinais meníngeos ou suspeita de Encefalite
• Eletroencefalograma (EEG): demonstra lentificação difusa do ritmo cerebral (ritmos beta e teta), sendo inespecífico para diagnóstico de delirium;
  • diagnóstico diferencial estado de mal não convulsivo,  doença priônca

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A prevenção e medidas de tratamento não-farmacológicas são a estratégia mais efetiva e segura para reduzir e a freqüência do delirium e suas complicações. Algumas alternativas incluem:

• terapias e atividades cognitivas (reabilitação cognitiva)

• mobilização precoce

• minimização do uso de medicações psicotrópicas e neurolépticas

• intervenção para prevenção de privação do sono

• controle de dor e balanço hídrico (desidratação/bexigoma)

• nutrição adequada

• comunicação  com familiares, controle de ruídos no ambiente, garantia de iluminação (especialmente luz solar)

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• O tratamento também parte da identificação e correção da causa base, quando identificada
• Caso necessário, utilizar opções farmacológicas, com preferência para os antipsicóticos
  • devendo a escolha e as doses ser individualizadas para cada paciente, incluindo doses inicial e máxima

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antipsicóticos típicos

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  Antipsicóticos Típicos: permanece como primeira linha de tratamento. Haloperidol VO: 0,25 a 0,5mg, 2 vezes ao dia, podendo haver doses adicionais a cada 4h; pico de ação a cada 6 horas. Máx.: 3mg Haloperidol IM: 0,5 a 1mg, com pico de ação a cada 20 a 40 min. Avaliar nova dose após 40 a 60min. Efeitos colaterais: sintomas extrapiramidais (principalmente em doses >3mg) e alargamento do intervalo QT no ECG. Proscrita a utilização venosa, devido ao curto período de ação e potencialização dos riscos cardíacos. Evitar em pacientes em abstinência alcóolica, disfunção hepática, síndrome neuroléptica maligna (ou alta risco), tal qual na doença de Lewy.

antipsicóticos atípicos

benzodiazepínicos

Antidepressivos

• Antidepressivos

• Trazodona VO: 25 a 150mg, 1 vez ao dia.

•  Efeitos colaterais: sedação excessiva, especialmente em idosos.

  Poucos ensaios clínicos comprovam a eficácia neste contexto.

   

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• o delirium é conhecido pelo acometimento transitório, porém o prognóstico para sua recuperação é variável
  • ele pode persistir em quase 45% dos casos após a alta hospitalar e, em até 33% dos pacientes, um mês após a alta, e em mais de 20%, seis meses após.
  • esse risco de manutenção do delirium aumenta em idosos e adultos frágeis