Essa é a mistura de Brasil com Egito...

NeuroNefro

 Essa é a mistura de Brasil com Egito...

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• Manifestações do SNC

Introdução

• Há um aumento na incidência e prevalência de pacientes com DRC em países industrializados ocidentais

   

  Tanto doenças cérebro vasculares quanto complicações diretas do acúmulo de escórias nitrogenadas

Complicações de SNC

ENCEFALOPATIA

URÊMICA

• IRC severa ou rápido aumento das toxinas urêmicas
  podem levar à uma encefalopatia tóxico-metabólica

  • série de desordens mentais e motoras que variam desde alteração sutil do humor a paralisia e convulsão

• Antes da diálise,  a encefalopatia urêmica era quase que invariavelmente fatal

ENCEFALOPATIA URÊMICA

aguda x crônica

• IRC geralmente se dá de forma insidiosa e é usualmente sutil

  • familiares reconhecem sintomas inespecíficos como déficits cognitivos/concentração bem como mudanças do comportamento e humor

• IRA

  • a severidade do acometimento é diretamente relacionada com a gravidade do acúmulo de toxinas urêmicas

ENCEFALOPATIA URÊMICA

aguda x crônica

• Pode haver DHE concomitante

• Pacientes jovens são geralmente menos sintomáticos que pacientes com

  • doenças graves concomitantes ou eventos
    neurológicos prévios

• Mais de 20% dos pacientes em UTI com IRA são afetados por encefalopatia urêmica

Agudas

mentais e motoras

Crônicas

consciência e desordens

ENCEFALOPATIA URÊMICA

Diagnóstico

Feito clinicamente e confirmado por alterações laboratoriais

• avaliar a severidade do comprometimento e a terapia

a ser adotada

• aumento: creatinina, uréia, fosfato, potássio
  • além de acidose metabólica, anemia, hiperparatireoidismo secundário

ENCEFALOPATIA URÊMICA

Diagnóstico

O nível de uréia e creatinina pode ser relativamente baixo a despeito do comprometimento renal em condições:

• como idade avançada e baixa massa muscular (caquexia, cirrose e sedentarismo)
• Os níveis séricos de uréia também dependem do status nutricional e ingesta de proteína

ENCEFALOPATIA URÊMICA

Diagnóstico

• Estudo de imagem para excluir isquemia ou hemorragias
  • pode haver atrofia cerebral ou (especialmente em DM) aumento do sinal nas regiões corticais e subcorticais em regiões frontal, parietal e occipital ==> edema localizado
• PRES ou hipersinal bilateral em T2/FLAIR em gânglios da base

PRES

Referência : https://radiopaedia.org/cases/posterior-reversible-encephalopathy-syndrome-pres?lang=us

PRES

Referência : Uremic PRES, ANJR 2010

diagnóstico

• EEG é útil para o diagnóstico difrencial

  • na IRA após 48h

• • o EEG demonstra ondas lentas e baixa voltagem regiões frontais

    • podem apresentar ritmo delta e teta, bem como ondas trifásicas

• o EEG pode normalizar com terapia dialítica

diagnóstico

LCR é útil para excluir outras patologias

• haver sinais de meningite asséptica, com contagem de céls aumentada e predomínio de linfócitos

diagnóstico

• A maioria dos sintomas desaparecem após alguns dias de início da terapia de substituição renal
• Tanto EEG como alterações radiológicas agudas também normalizar
• Porém, é possível que não haja regressão completa da sintomatologia

• LEMBRAR DA Correção da anemia

Complicações relacionadas à TSR

•  Síndrome do Desequilíbrio
• Encefalopatia de Wernicke
• HSA e HIP
• Comprometimento Cognitivo

Complicações SNC - TSR

Síndrome do Desequilíbrio

• A deterioração do quadro  neurológico durante ou imediatamente após a sessão de diálise
• Maior risco pacientes com Ur > 175mg/dL
  • principalmente idosos, crianças e pacientes com dano cerebral prévio

• Diálise peritonial não PARECE não ter esse problema

Síndrome do Desequilíbrio

• Formas leves se apresentam com cefaléia e caimbras ==> tem associação com alto volume de ultra filtrado

• Em casos graves, pode haver aumento da PA, confusão, convulsões e coma

• A HD deve ser cessada imediatamente

• Para a prevenção, deve-se atentar para a correção lenta e criteriosa dos níveis de uréia, especialmente na primeira HD

Encefalopatia de Wernicke

• Síndrome clássica de ataxia, confusão mental e disfunção oculomotora bilateral não está sempre presente
• RNM pode demonstrar hiperintensidade na região do aqueduto mesencefálico e tálamo
• Os baixos níveis de tiamina confirmam o diagnóstico
  • má nutrição e perda de vitaminas solúveis na diálise são responsáveis pela fisiopatogenia

Referência : https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1005384 

Encefalopatia de Wernicke

• Nos casos de diagnóstico precoce, há rápida melhorados sintomas com a administração de:
  • Tiamina 300-500mg EV 3x/dia nos 2 primeiros dias + 500mg EV diariamente por 5 dias => após, deve-se manter dose de 100mg/d VO

HSA e HIP

• Há um aumento de 20x na incidência de HSA em comparação à população,
  • estão envolvidos mecanismo relacionados à trombocitopatia urêmica e o uso de substâncias anticoagulantes no tratamento diálitico
• Os hematomas ocorrem espontaneamente 
• Os pacientes apresentam cefaléia, náuseas e vômitos

  a rápida instalação da HIC leva convulsão e coma

• Mesmo em pacientes tratados, a mortalidade gira em torno de 40% em 30 dias

• Estudos demonstram que não há diferença estatística entre a diálise peritonial e a hemodiálise

COMPROMETIMENTO COGNITIVO

EM PACIENTES EM DIÁLISE

CRÔNICA

• A própria IRC é um fator de risco para déficit cognitivo e demência
  • mais de 70%
• O principal mecanismo envolvido parece ser vascular:
  • estudos de RNM demonstraram alterações de substância branca, hiperintensidade, microssangramentos e microinfartos
  • também foram achados em pacientes com clínica imperceptível

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• Manifestações do SNC

desordens de sistema nervoso periférico

PNP urêmica

• Mais comum em avançada falência renal:  estudos apontam prevalência de 60-100%

• A PNP afeta tanto nervos sensório quanto motores,

  sendo indicação de terapia de substituição renal

  • Multifatorial, especialmente em DM

• O desenvolvimento de de PNP durante a terapia de susbstitução renal é critério para reavaliação desta

PNP urêmica

• Há alguns motivos que levem à patogênese:
  • toxinas urêmicas deficiência de tiamina, biotina e zinco
• Se apresenta como uma neuropatia axonal sensoriomotora simétrica

• É tipicamente comprimento-dependente e simétrica, abrindo o quadro com MMII afetados

• Há queixa de formigamento, queimação e dor ==> seguidos por queixas motoras

  • relatam hipoestesia em meia, com piora do quadro na exposição ao frio

PNP urêmica

• Nos estágios iniciais, diminuição da sensibilidade vibratória além de hipo/arreflexia do aquileu
• Eventualmente pode haver espasmos dolorosos das extremidades inferiores e até mesmo atrofia e paralisia dos músculos distais
• Um sinal precoce de disfunção motora é a restrição na dorsiflexão do hálux
• Raramente, a PNP urêmica se apresenta com tetraparesia aguda ou subaguda, simulando SGB

PNP urêmica

• O diagnóstico de PNP urêmica é baseada nos sinais clínicos citados com falência renal avançada
• ENMG flagrará velocidade de condução sensório-motora reduzida
• OBS.: NÃO USAR COMO PARÂMETRO O MEMBRO NO QUAL DE ENCONTRE A FÍSTULA ARTERIOVENOSA

PNP urêmica

• A evidência de PNP urêmica é indicação formal para
  iniciar terapia de susbstituição renal (TSR)

• Via de regra: HD e diálise peritonial são igualmente eficazes

  • alguns pacientes melhorarão muito lentamente ou mesmo não haverá melhora

  • O transplante renal aparenta ser a melhor terapêutica

• Dor neuropática pode melhorar com drogas

• Acompanhamento fisioterápico pode ser benéfico

SÍNDROMES DAS PERNAS INQUIETAS

• Problema comum nos pacientes em estágio final de DRC

  • a percentagem de RLS em diálise é de 21,5-30%

• Parece ter íntima relação com a PNP

• A ocorrência se dá de forma inversamente proporcional à TF

• Paciente em diálise peritonial são mais freqüentemente afetados

• O sintomas inicialmente aparecem à noite, antes de dormir

  • também podem aparecer durante períodos de repouso ao longo do dia, incluindo durante diálise

SÍNDROMES DAS

PERNAS INQUIETAS

• RLS é associada com distúrbios do sono e leva a sonolência diurna

• Deficiência do ferro e anemia são associadas com o aumento da incidência de RLS

• L-dopa e agonistas dopaminérgicos podem ser utilizados

• Gabapentina também se mostrou eficaz: dose inicial de 300-400mg, seguido de manutenção com 200-300mg, 3x por semana após diálise

• Opióides e clonidina também são outras opções para pacientes refratários

MONONEUROPATIAS

• Podem ser decorrentes da intoxicacão urêmica ou mesmo das TSR
• Mais comumente nervos do antebraço, especialmente o nervo mediano,
  • são afetados paciente se queixam de dor e sensação de agulhamento noturno em antebraço e mão
  • pode ainda haver síndrome do túnel do carpo completa
• Uma síndrome do nervo ulnar pode ser observada em metade dos casos de pacientes em hemodiálise

MONONEUROPATIAS

• Síndrome do Túnel do Carpo (STC) ocorre mais principalmente no membro usado para acesso vascular além disso,

• a injúria nervosa pode se dar na implantação do shunt, com compressão por hematoma  ou extravasamento bem como um aumento da pressão venosa levando a compressão e dano

  • podendo ocorrer no membro contralateral ou em pacientes em diálise peritonial

MONONEUROPATIAS

• Déficits de nervos cranianos são raramente
  observados no avanço da falência

• pode haver baixa auditiva ou distúrbios de equilíbrio, porém são mais comumente associados à drogas que a uremia

  • Altas doses de diuréticos de alça podem desencadear aguda e reversível perda auditiva

Disautonomia

• Mais de 50% dos pacientes em TSR são afetados
  • parassimpático é 2x mais acometido que o simpático
• pacientes tratados conservadoramente tem igual grau de acometimento
• Típica manifestação de hipotensão ortostática em pacientes diabéticos em diálise
• Pode haver ainda:
  • taquicardia, desordens pupilares, hipohidrose disfunção de bexiga e impotência
  • gastroparesia, diarréia noturna ou constipação

disautonomia

• Os pacientes devem ser informados de estratégias para evitar síncope
• A única medida realmente efetiva para tratamento da disautonomia é o transplante renal

sintomas induzidos por drogas

• Polineuropatia: Agentes quimioterápicos e nitrofurantoína 
• eventos neuropsiquiátricos: Metoclopramida, Lítio e Aciclovir
  • são mais susceptíveis pacientes usuários concomitantemente de IECA, Anti-retrovirais e tiazídicos
  • pacientes em diálise peritonial tem risco ainda maior de complicações com aciclovir, uma vez que não há eliminação adequada por esta via

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