PARKINSONISMO E DOENÇA DE PARKINSON

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• Muito mais do que decorar a via direta e a indireta é preciso entender o funcionamento dos gânglios da base.

   

  Você deve se perguntar o que tem haver os gânglios da base cuja as lesões resultam em alterações motoras com as alterações associadas com disautonomia, humor, o sono, o olfato

   

  Uma parte das explicação é que a doença de Parkinson pertence a um tipo de doença degenerativa em que podemos observar proteínas chamadas alfa sinucleína se acumularem dos neurônios e esse processo parece acontece em várias regiões do encéfalo causando uma disruptura em vários sistemas como o sistema que regula o sono, o cognitivo, e o controle do humor e da ansiedade.

   

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• Quando esse processo degenrativo acomete pelo menos 80% dos neurônios da subtânncia negra, que contem células produtoras de dopamina, épossível observar os sintoams motores da dça de parkinson

• Do ponto de vista motor, os gânglios da base são o funil para atividade motora. Para selecionar aqui atividade motora deve ser disparada e a que não deve ao mesmo tempo que essa açao precisa ser motivada, precisa ter um propósito.

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Muita gente pergunta quantos núcleos agrupados um próximo ao outro o que eles fazem na verdade nós vamos dar um exemplos

• Tomar café
• Esporte
• Filme
• Show

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• VIA EXTRAPIRAMIDAL NÃO ERAM PARA MOVIENTOS AUTOMÁTICOS?

• Isso acontece porque os movimentos automáticos são controladas pelos ganglios da base

   

  E caminhar torna-se um movimento automático, então fica fácil imaginar todas as alteraçao da marcha que ocorrem na doença de parkinson.

   

  E a substância que alimenta a funçao de funil dos ganglios de base é a dopamina.

   

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• Na doença de Parkinson os pacientes sofrem de bradicinesia 

   

  Os  movimentos são executados lentamente como se não houvesse uma motivação pra fazer-los

   

   expressão facial do paciente perde todo o automatismo então conversamos com os pacientes e não conseguimos entender se ele está feliz, se ele está surpreso, se está pensativo.

   

  Até o próprio piscamento ocular fica reduzido.

   

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• Como examinar Bradicinesia

  BRADICINESIA

      OBSERVE A EXPRESSÃO FACIAL DO PACIENTE E A GESTICULAÇAO DE MOVIMENTOS AUTOMÁTICOS. OBSERVE SE O PACIENTE PISCA POUCO OS OLHOS.

      SOLICITE QUE O PACIENTE REALIZE O TESTE DE FINGER TAPS (TOCAR DE FORMA SUCESSIVA O INDICADOR NO POLEGAR).

   

  VOCÊ OBSERVARÁ UMA PERDA GRADUAL DE AMPLITUDE OU MESMO UMA INTERRUPÇÃO BRUSCA DO MOVIMENTO.

   

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• Não confunda essa função com a coordenação  que é realizada pelo cerebelo.

  
  
  Se pudéssemos comparar o seu motor com a música seria mais ou menos assim o corte de decidir que quer ouvir aquela música a partitura estava jogando na base a partitura na verdade as notas musicais são os músculos que eu preciso ser ativados os demais instrumentos são todos os ajustes corporais autônomos ou não que precisam ser realizados. mas quem vai dizer cada nota em que momento maestro vai ser o cerebelo.

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• COMO EXAMINAR O TREMOR DE REPOUSO?

   

  MAOS SOBRE AS COXAS RELAXADAS EM SEMIPRONAÇAO E DISTRAIR O PACIENTE COM PERGUNTAS E DEPOIS OBSERVA-LO SOB ALGUM GRAU DE ESTRESSE. PEÇA-LHE QUE FAÇA A PARTE DE CALCULO DO MINI-MENTAL

  POR EXEMPLO: 100 MENOS 7 E EXIGIR UMA RÁPIDA RESPOSTA. VOCÊ OBSERVARÁ MAIS FACILMENTE AS CARACTERÍSTICAS DO TREMOR.PEDIR PARA O PCT ESTENDER OS BRAÇOS E DEDOS E OBSERVAR O TREMOR REEMERGENTE

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• Fique atento que os pacientes não são fracos. a força é normal o que muda é o tônus muscular. 

   

  É como se os músculos agonia estas e antagonistas do movimento estivesse ativados ao mesmo tempo e Durante o exame do paciente é essa alteração que dá impressão de cano de chumbo que é mover um boneco rígido. Retratando os achados mais clássico é o exame da rigidez aumentada com roda denteada que acontece porque parece haver uma alternância de contração do agonista e do antagonista.

   

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• Bom até o presente momento se nós tivermos bradicinesia com tremor ou a rigidez no já podemos chamar de PARKINSONISMO

   

  Na sequência devemos ter certeza de alguns outros fatores que falar favor de doença de Parkinson se existe ou não uma resposta a LEVODOPA, a presença do próprio tremor de repouso, perda olfatoria.

   

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• Durante avaliação do paciente: você deve ter certeza que o paciente não tem sintomas cerebelares. não devemos encontrar qualquer dificuldade de movimentação do olhar, nem o paciente deve ter história de que usou de drogas que causem parkinsonismo medicamentoso

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• Durante a história exame físico dicas importantes fala favor doença de Parkinson e gerado começa com um

  
  

  Hemiparkinsonismo. Mesmo que a doença se desenvolve de forma bilateral na doença de Parkinson ela é marcadamente assimétrica estando sempre pior do lado que iniciou sintomas.

   

   Com exceção da degeneração ganglio basal que também apresenta sintomas assimétricos todos os demais Doenças Neuro degenerativas que com a presença apresenta um parkinsonismo simétrico.

   

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• Para entendermos os sintomas premotores e motores característicos da doença de parkinson vou relatar um caso de um homem de 65anos
• Apresenta uma dor no ombro sem causa há 1 ano.
• Notou tremor na mào direita e está tendo dificuldade de escrita, as letras estão cada vez menores e nao consegue mais compartilhar fake news no grupo da familia.
• A esposa notou que a voz está mais baixa
• O médico pergunta sobre redução do olfato e constipação, confirmados pelo pct.
• O médico perguntou sobre o sono e a esposa refere que qd ele dorme parece que está agindo como se estivesse sonhando.
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• O paciente andava com passos lentos e curtos, o corpo fletido para frente e nao tinha mais o movimento automático de balançar o braço direito ao caminhar.

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• Bom, esse paciente apresenta várias característica de PARKINSONISMO.

   

  Falta a ele avaliar a resposta a Levodopa

   

  A LEVODOPA DEVE SER ADMINISTRADA LONGE DAS REFEIÇÕES POIS OS RECEPTORES NO DUODENO DARÃO PREFERENCIA A ABSORVER OUTROS AMINOÁCIDOS

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• QD É ABSORVIDA ELE SERIA RAPIDAMENTE DEGRADA NO NOSSO SANGUE POR DUAS ENZIMAS

• A DAAA E

• A COMT

• ENTÃO A MEDICAÇAO É DADA COM UM INIBIDOR DESSA ENZIMAS QUE PERMITE QUE A LEVODOPA ATRAVESSE A BARREIRA HEMATO ENCEFÁLICA. O INIBIDOR DA ENZIMA NAO ATRAVESSA. NO CEREBRO A LEVODOPA É CONVERTIDA EM DOPAMINA.

   

ESTE

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• INICIE SEMPRE NA DOSE DE 100/25MG TRÊS VEZES AO DIA PARA AVALIAR A RESPOSTA INICIAR E AJUSTAR A DOSE POSTERIORMENTE

   

  ALGUM PERCENTUAL DA LEVODOPA É CONVERTIDA NO SANGUE EM DOPAMINA E PODE PROVOCAR NÁUSEAS. LEMBRE-SE DE EVITAR BLOQUEADORES DOPAMINÉRGICO COMO METOCLOPRAMIDA, DÊ PREFERÊNCIA A DOMPERIDONA.

   

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• OS EFEITOS COLATERAIS RELACIONADOS AO USO DA LEVODOPA ESTÃO MAIS ASSOCIADOS A EVOLUÇÃO DA DOENÇA E AS ALTAS DOSES, ESTANDO MENOS RELACIONADOS COM O TEMPO TOTAL DE EXPOSIÇÃO. ENTÃO NÃO RETARDE O USO DE LEVODOPA.

   

  DISTRIBUA A DOSE DA LEVODOPA DURANTE O DIA

   

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EFEITOS DO USO DA LEVODOPA ASSOCIADO AO TEMPO DA DOENÇA

• DISCINESIAS
• DISTONIAS

DISCINESIA - ESTE

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SOBRE WEARING ON E WEARING OFF

• SE O PACIENTE SE QUEIXAR DE QUE ESTÁ FICANDO RÍGIDO NOVAMENTE ANTES DA PRÓXIMA TOMADA  REDISTRIBUA A DOSE DURANTE O DIA
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• SE O PACIENTE SE QUEIXAR DE QUE A DROGA DEMORA A AGIR VOCÊ PODE TENTAR AUMENTAR A DOSE

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• MAS FIQUE ATENTO QUE O AVANÇAR DA DOENÇA O PACIENTE FICA SUSCEPTÍVEL A MOMENTOS DE DESORIENTAÇÃO E HALUCINAÇÃO.

   

  VOCÊ DEVE TENTAR REDUZIR A LEVODOPA.

   

  OS PICOS DE DOSE ESTÃO ASSOCIADAS AS DISCINESIAS E DISTONIAS

   

  PARA POUPAR O USO DE ALTAS DOSES DE LEVODOPA ASSOCIE OUTRAS DROGAS

   

  COMO OS AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS

   

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• SOBRE AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS

AS FORMULAÇOES MAIS UTILIZADAS SAO O PRAMIPEXOL E A ROTIGOTINA VENDIDA EM FORMA DE ADESIVO

ELES AGEM NOS RECEPTORES DE DOPAMINA E PODEM SER USADOS TRÊS VEZES AO DIA OU UMA VEZ AO DIA NA FORMA DE LIBERAÇÃO LENTA. SAO EXCELENTES MEDICAÇÕES PORÉM NAO APRESENTAM A MESMA EFICÁCIA QUE A LEVODOPA.

UM BOM HORÁRIO PARA INICIAR O USO DA FORMULAÇÃO DE LIBERAÇÃO CONTROLADA SERIA A NOITE PARA REDUZIR O USO DE LEVODOPA DURANTE ESTE PERÍODO.

FIQUE ATENTO AOS EFEITOS COLATERAIS COMO EDEMA PERIFÉRICO, SONOLÊNCIA DIÚRNA COM ATAQUES DE SONO OU MESMO COMPULSÕES POR JOGOS E APOSTAS.

UM INCONVENIENTE É QUE OS AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS TAMBÉM PODEM PIORAR AS DISCINESIAS.

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• SE VOCÊ SE ENCONTRAR EM UMA SITUAÇÃO QUE PRECISE AUMENTAR A DOSE DA LEVODOPA MAS VOCÊ JA ESTA CONSIDERANDO UMA DOSE MAIS ALTA VOCÊ PODE LAN;CAR MÃO DOS
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• INIBIDORES DA COMT QUE SAO MEDICAMENTOS QUE VAO IMPEDIR OUTRA ENZIMA DE DEGRADAR A LEVODOPA NO SANGUE, AUMENTO A CHANCE DE UM APORTE MAIOR DA DROGA CHEGAR NO CÉREBRO.
• NO BRASIL UTILIZAMOS A ENTACAPONA QUE DEVE SER DIVIDIA EM 2 A 3 TOMADAS AO DIA. AVISE AOS PACIENTES DA PROPENSAO DA ENTACAPONA DE DESCOLORIR A URINA E QUE OS QUADROS DE DIARREIA SAO TEMPORÁRIOS.

INIBIDORES DA COMT - este

RASAGILINA

• UMA OPÇAO TERAPEUTICA QUE FICOU MAIS FÁCIL NO BRASIL E NOS ÚLTIMOS ANOS E QUE FOI RECENTEMENTE INCORPORADA AO PCDT DO TRATAMENTO DO PARKINSON NO SUS, O INIBIDOR DA MONOAMINOOXIDASE B, A RASAGILINA. QUE TAMBÉM AGE IMPEDINDO A DEGRADAÇÃO DA DOPAMINA INTRACEREBRAL.

   

  É TOMADA ASSOCIADA A LEVODOPA PRINCIPALMENTE PARA REDUZIR OS PERÍODO QUE CHAMADO OFF, QUE É QUANDO A LEVODOPA PARA SUBITAMENTE DE FAZER EFEITO.

   

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• USO DA AMANTADINA
• QUANDO O PACIENTE PASSA A APRESENTAR AS DISCINESIAS UMA DAS CAUSAS É QUE OS NEURÔNICOS QUE POSSUEM OS RECEPTORES DE DOPAMINA, SAO OS MESMOS QUE RECEBEM OS IMPULSOS DO CÓRTEX QUE SAO EXCITATÓRIOS E MEDIADOS PELO NEUROTRANSMISSOR GLUTAMATO.
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• ACONTECE QUE COM O AVANÇAR DA DOENÇA E O USO DE LEVODOPA ESSES RECEPTORES DE GLUTAMATO DO TIPO NMDA SE TORNA HIPERSENSÍVEIS. E O FLUXO NORMAL DE INFORMAÇÕES QUE CHEGAM DO CORTEX MOTOR PASSA A CRIAR TAMBÉM UMA ESPÉCIE DE PERTURBAÇÃO DO PLANEJAMENTO MOTOR GERANDO AS DISCINESIAS.
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• ENTÃO LANÇAMOS MÃO DO INIBIDOR DOS RECEPTORES NMDA. A MEDICAÇAO É USADA DE 2 A 3 VEZES AO DIA. E O PRINCIPAL EFEITO COLATERAL É A CAPACIDADE DE PRODUZIR ALUCINAÇÃO E CONFUSÃO MENTAL.

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• ENTÃO IMAGINE UM PACIENTE QUE UTILIZA LEVODOPA, PRAMIPEXOL E AMANTADINA COM CONFUSAO MENTAL COMO NO CASO DO JOGO. 

  
  

  VOCÊ DEVE INICIAR A RETIRADA DAS MEDICAÇÕES, PRIMEIRO A AMANTADINA, SE NAO HOUVER RESPOSTA RETIRE OU REDUZA O AGONISTA, SE NAO HOUVER MELHORA, REDUZA A DOSE DE LEVODOPA A DESPEITO DO PREJUÍZO NO CONTROLE DOS SINTOMAS MOTORES